房室交界区对房性期前刺激的反应方式

叶沈锋 李忠杰

●心脏电生理与心电图

房室交界区对房性期前刺激的反应方式

叶沈锋 李忠杰

心脏各部位对房性期前刺激会形成一系列不同的反应，这些反应方式是心脏各部位电生理特征的表现，其实质是不应期的体现，是心脏电生理的基础。通过观察这些反应可研究心脏各部位的电生理特征，理解复杂电生理现象并分析其形成机制等，进而运用于临床[1]。

房室交界区包括房室结及希氏束，并且两者的电生理特征大相径庭，使得房室交界区比心脏其它部位对房性期前刺激的反应方式更为复杂。由于常规心电图以及食管导联均不能记录到HIS电位，无法分别测量A-H及H-V间期，因此食管心脏电生理只能通过观察S-R间期来研究房室交界区整体对房性期前刺激的反应，但可根据不同的电生理特征大致推测阻滞部位。

1 房室结不应期＞希氏束不应期

正常情况下，房室结的不应期多长于希氏束，因此食管心脏电生理检查中，房室交界区对房性期前刺激的反应方式多数是房室结电生理特征的体现。当房性期前刺激的偶联间期逐渐缩短时，首先房室结由应激期进入相对不应期，表现为S-R间期逐渐延长，当偶联间期进一步缩短至房室结有效不应期时，出现R波脱落（图1）。房室结不应期与前周期呈反比，前周期延长时，房室结不应期缩短，前周期缩短时，房室结不应期延长（图2）。

2 房室结双径路/多径路

存在房室结双径路时，当房性期前刺激偶联间期逐渐缩短时，S-R间期逐渐延长（快径路相对不应期），当偶联间期递减至快径路有效不应期改由慢径路顺传时，S-R间期出现跳跃性延长，随后S-R间期继续逐渐延长（慢径路相对不应期）直至R波脱落（慢径路有效不应期）（图3），并且在此期间可能诱发出慢快型房室结折返性心动过速[2]（图4）。存在房室结多径路时，除S-R间期可出现多次跳跃性延长外，与房室结双径路对房性期前刺激的反应方式基本一致（图5）。

图1 基础周期400ms的S1S2期前刺激，随着S1-S2间期逐渐缩短，S2-R2间期逐渐延长，S1-S2间期缩短至230ms时，R2波脱落，房室结有效不应期230/400ms。

3 希氏束不应期＞房室结不应期

图2 与图1为同一患者，基础周期400ms、S1S2周期350ms的S1S2S3期前刺激（即在图1刺激方法的基础上增加1次350ms的前周期），随着S2-S3间期逐渐缩短，S3-R3间期逐渐延长，S2-S3间期缩短至260ms时R3波脱落，房室结有效不应期260/350/400ms，长于基础周期400ms的S1S2期前刺激时测得的有效不应期。

图3 基础周期400ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至350ms时，S2-R2间期出现跳跃性延长，S1-S2间期350～260ms时，S2-R2间期逐渐延长，S1-S2间期递减至250ms时，R2波脱落，快、慢径路有效不应期分别为：350/400ms、250/400ms。

图4 基础周期461ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期370～340ms时，S2-R2间期逐渐延长，S1-S2间期递减至330ms时，S2-R2间期出现跳跃性延长，S1-S2间期递减至320ms时，S2-R2间期继续轻微延长并诱发出慢快型房室结折返性心动过速。

图5 基础周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至340ms时，S2-R2间期出现跳跃性延长，S1-S2间期递减至300ms时，S2-R2间期再次出现跳跃性延长并诱发出慢快型房室结折返性心动过速。

有时希氏束不应期可长于房室结不应期，虽然食管心脏电生理不能以是否存在H波来精确区分两者，但由于房室结不应期与前周期呈反比，而希氏束不应期与前周期呈正比[3]，因此当采用多个不同前周期的房性期前刺激时，观察不同反应方式，比较不应期变化情况可大致判断阻滞部位。如希氏束有效不应期显著延长至大于房室结相对不应期时，将掩盖房室结相对不应期的电生理特征，即随着房性期前刺激偶联间期逐渐缩短，S-R间期无逐渐延长（或延长不明显），当房性期前刺激偶联间期递减至希氏束有效不应期时，R波脱落（图6）。

当合并房室结双径路时，过长的希氏束有效不应期将掩盖房室结双径路的电生理特征（图7），根据房室结及希氏束不应期与前周期的关系，缩短前周期使希氏束有效不应期缩短、房室结双径路有效不应期延长后可使房室结双径路的电生理特征得以表现，并且有利于心动过速的诱发（图8）。porous tip irrigated RF ablation catheter for pulmonary vein isolation [J].JCardiovasc Electrophysiol,2013,24（12）∶1328-1335.

图6 基础周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至350ms时，R2波脱落，改为基础周期500ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至320ms时，R2波脱落，脱落前S2-R2间期均无明显延长，房室交界区有效不应期分别为350/600ms、320/500ms，即不应期与前周期呈正比，提示阻滞部位在希氏束或希氏束以下。

图7 基础周期600ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至380ms时，R2波脱落，改为基础周期750ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期递减至410ms时，R2波脱落，脱落前S2-R2间期均无明显延长，房室交界区有效不应期分别为380/600ms、410/750ms，即不应期与前周期呈正比，提示阻滞部位在希氏束或希氏束以下，两组S1S2期前刺激均未见房室结双径路传导现象，也未诱发心动过速。

图8 与图7为同一患者，改为基础周期400ms的S1S2期前刺激（缩短前周期），S1-S2间期360～310ms时均可见R2波，说明房室结及希氏束有效不应期均＜310/400ms（希氏束有效不应期较图7时缩短），S1-S2间期递减至300ms时，S2-R2间期出现跳跃性延长并诱发出慢快型房室结折返性心动过速，心动过速起始出现1次3∶2房室传导后转为1∶1传导，说明图7中由于希氏束或希氏束以下部位有效不应期过长掩盖了房室结双径路的电生理特点并限制了心动过速的诱发。

[4]Yokoyama K,Nakagawa H,Wittkampf F H,et al.Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop[J].Circulation,2006,113（1）∶11-19.

[5]Herrera SC,Deneke T,Hocini M,et al.Incidence of asymptomatic intracranialembolic eventsafterpulmonaryvein isolation:Comparison of different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study[J].JAm CollCardiol,2011,58（7）∶681-688.

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[7]储慧民,陈晓敏,何斌,等.心房颤动射频导管消融后急性肺水肿分析[J].心电与循环,2012,31（1）∶6-9.

2014-11-03）

（本文编辑：杨丽）

310009浙江大学医学院附属第二医院心电图室，浙江省人民医院心内科（李忠杰）

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com