冠状动脉支架植入术后再次血运重建的影响因素

李俊 薛智敏 张文斌 傅国胜 周斌全

冠状动脉支架植入术后再次血运重建的影响因素

李俊 薛智敏 张文斌 傅国胜 周斌全

目的探讨冠心病患者支架植入术后1年再次血运重建的影响因素。方法544例冠状动脉支架植入患者1年后行冠状动脉造影复查，分析临床资料、支架类型及病变特点。采用Logistic回归分析冠状动脉支架术后再次血运重建的影响因素。结果非靶病变血运重建91例，靶病变再次血运重建53例，靶病变与非靶病变同时血运重建3例,非血运重建397例（对照组）。靶病变再次血运重建组紫杉醇支架使用率（32．1%vs11．8%）和真性分叉病变比例（18．9%vs 6．5%）较对照组高（均P＜0．01）。Log istic回归分析显示紫杉醇支架（OR3．78，95%CI 1．94～7．35，P＜0．01）和真性分叉病变（OR3．73，95%CI 1．64～8．47，P＜0．01）是影响靶病变再次血运重建因素，而既往心肌梗死病史（OR1．916，95%CI1．02～3．61，P＜0．05）是影响非靶病变再次血运重建的因素。结论紫杉醇支架、真性分叉病变与靶病变再次血运重建有关，既往心肌梗死与非靶病变血运重建有关。

再次血运重建；冠心病

随着人口老龄化过程的加快及无创性冠状动脉检查手段的增多，冠心病的诊断率不断提高，接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者比例也在增加[1]。PCI治疗已经由单纯的经皮球囊成形术、裸金属支架，进入到药物洗脱支架及药物洗脱球囊时代。虽然药物洗脱支架的使用降低了支架内再狭窄的发生率，但是临床上仍发现很大一部分血运重建的患者由支架内再狭窄及非靶病变进展所致[2]。本研究旨在探讨冠心病患者PCI术后1年再次血运重建的可能预测因子。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2011年1月至2013年2月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科行PCI术，并于1年后复查冠状动脉造影，且1年前及造影随访时血生化、超声心动图等资料齐全的患者共544例，其中男性398例，女性146例，年龄43～86（66.4±8.2）岁，经5～23（13.0±3.7）个月随访后，于我院复查冠状动脉造影。入选标准：靶病变处行支架植入，同时存在至少1处非靶病变。根据再次血运重建的类型分组：（1）靶病变再次血运重建组（随访后出现靶病变显著支架内再狭窄并行支架植入，同时无需行非靶病变支架植入者）53例，定为A组，男性38例，女性15例，年龄43～85（64.0±8.3）岁。（2）非靶病变再次血运重建（随访后存在至少1处非靶病变显著进展，并行冠状动脉支架植入，同时无需行靶病变再次支架植入者）组91例，定为B组，男性67例，女性24例，年龄48～83（68.1±6.9）岁。（3）非血运重建（随访后既无非靶病变再次血运重建，又无靶病变再次血运重建者）组即对照组397例，男性290例，女性107例，年龄44～86（66.3± 8.4）岁。（4）靶病变与非靶病变同时再次血运重建（随访后出现靶病变显著支架内再狭窄并行支架植入，同时存在至少1处非靶病变显著进展，并行冠状动脉支架植入）组3例，均为男性，年龄分别为56、62和68岁，因患者例数少，不纳入统计。排除标准：随访资料不完全；严重肝肾功能不全（ALT、AST＞正常上限3倍以上；肌酐＞265μmol/L）不能长期耐受药物治疗；PCI术后死亡。所有患者均无支架内血栓形成。结合患者症状、心电图、超声心动图、冠状动脉造影或平极运动试验评估靶血管。再次血运重建的标准：（1）靶病变再次血运重建：经复查冠状动脉造影出现靶病变支架内再狭窄（支架内或距支架边缘5mm以内），支架内膜增生≥70%或完全闭塞，同时伴有冠状动脉缺血症状，并于靶病变处再次行支架植入。（2）非靶病变再次血运重建：经复查冠状动脉造影原有非靶病变加重，原有管腔狭窄进展至≥70%或完全闭塞，同时伴有冠状动脉缺血症状，并于非靶病变处行支架植入。非血运重建标准：原有非靶病变管腔狭窄内径＜70%，经随访后狭窄内径未加重，或加重不明显。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者术前给予氯吡格雷片负荷量300mg，阿司匹林肠溶片负荷量300mg口服；急诊PCI者给予氯吡格雷片600mg，阿司匹林肠溶片负荷量300mg口服，随后每天给予氯吡格雷片75mg，阿司匹林肠溶片100mg口服。急诊PCI时术者可根据患者病情冠状动脉内使用盐酸替罗非班针10～15m l，出现冠状动脉血流缓慢或无复流者给予硝酸甘油或异搏定。

1.2.2 检测指标抽取空腹外周静脉血检测血常规、肝肾功能、血脂[总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a]、凝血功能、心肌酶谱、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿酸等。超声心动图检测患者左心室射血分数（LVEF）。冠状动脉造影时采用标准冠状动脉造影：左冠状动脉至少4个体位；右冠状动脉至少2个体位，依据冠状动脉解剖特点增加投照体位。对患者冠状动脉造影所示单支病变、多支病变、靶病变及非靶病变进行分析。随访时复查相同的血生化指标、超声心动图；复查冠状动脉造影时采用相同的投照体位。

1.3 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示,多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t法；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher检验。采用Logistic回归分析冠状动脉支架术后再次血运重建的预测因子。

2 结果

2.1 各组基线资料比较见表1。

由表1可见，3组患者的年龄、性别比、冠心病的传统危险因素、CABG史、CTO史及PCI史等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），3组患者的双联抗血小板、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物的使用率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 各组入院及随访时生化指标比较见表2。

由表2可见，B组入院及随访时脂蛋白a水平均高于对照组（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组与对照组各生化指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 各组PCI相关参数比较见表3。

由表3可见，A组与对照组比较，靶血管和病变血管分布、钙化病变、支架数量、支架参数差异均无统计学意义(均P＞0.05)，但真性分叉病变和紫衫醇支架使用比例均显著高于对照组（均P＜0.01）。与对照组相比，B组所有PCI相关参数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 再次血运重建的独立预测因子纳入年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症（LDL-C、TG、脂蛋白a）、家族史、心肌梗死病史、CABG、CTO、PCI病史、支架数量、支架总长度、支架最小直径、支架涂层、真性分叉病变等因素，经Logistic回归分析显示：脂蛋白a水平、心肌梗死病史是非靶病变再次血运重建的独立预测因子；紫杉醇支架、真性分叉病变是靶病变再次血运重建的独立预测因子。详见表4。

表1 各组基线资料比较[例（%）]

表2 各组入院及随访时生化指标比较

3 讨论

PCI术的发展使冠心病患者生存率改善，冠心病诊治较前更加规范。冠心病二级预防策略中越来越强调他汀类药物治疗的重要性，欧洲心脏病学会（ESC）2011血脂异常管理指南中明确指出，极高危患者的LDL-C目标值需要控制在1.8mmol/L以下，如不能达到该值，则LDL-C应较基线降低超过50%[3]。即使按照ESC指南将患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，仍有非靶病变快速进展，非靶病变进展的发生率高达4.4%～5.8%。排除支架内血栓原因，非靶病变进展及靶病变进展的发生率接近8.3%[2，4]。

上述研究显示严格控制血脂、血糖、血压等传统危险因素后，仍有较高的再次血运重建发生率，提示可能存在其他再次血运重建的危险因素。本研究结果显示高脂蛋白a水平、既往急性心肌梗死病史是非靶病变再次血运重建的独立预测因子；分叉病变、使用紫杉醇支架是靶病变再次血运重建的独立预测因子。

3.1 脂蛋白a是非靶病变再次血运重建独立预测因子脂蛋白a是冠心病患者冠状动脉支架术后非靶病变进展的独立预测因子，是症状性冠心病患者再次血运重建的独立预测因子，传统冠心病危险因素一旦合并高脂蛋白a水平将使冠心病风险增加2倍[5]。脂蛋白a水平是由遗传因素决定，几乎不受性别、年龄、理化因素的影响。脂蛋白a是一种富含胆固醇的脂蛋白，分子结构与LDL-C相似。脂蛋白a聚集于动脉内膜后，不仅可以直接损伤血管内皮细胞，同时还会促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，增强单核巨噬细胞黏附血管壁的能力，促使单核巨噬细胞和平滑肌细胞大量吞噬脂质而转变为泡沫细胞，从而参与冠状动脉粥样硬化的发生和发展[6]。有研究显示脂蛋白a水平可预测急性心肌梗死后非靶病变进展，其浓度与急性心肌梗死后非靶病变进展相关，同时也是判断预后的指标[7]。本研究结果同样提示高脂蛋白a水平可能导致非靶病变的快速进展，从而增加非靶病变再次血运重建比例。

3.2 既往心肌梗死病史是非靶病变再次血运重建的独立预测因子急性冠状动脉综合征患者冠状动脉炎症往往累及整个冠状动脉系统，容易出现非靶病变的进展，导致急性冠状动脉事件再发。Jang等[8]研究显示，薄纤维帽斑块在急性心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛的罪犯病变发生率分别为72%与50%，远高于稳定性心绞痛的靶病变部位（20%）。Kato等[9]研究显示，急性冠状动脉综合征的非罪犯病变的薄纤维帽发生率高于稳定性心绞痛的靶病变部位（27.6%vs18.1%）。急性冠状动脉综合征患者易损斑块在整个冠状动脉系统的发展是同步的，在非靶病变处存在较高的易损斑块的发生率；稳定性心绞痛患者非靶病变部位则有着更高的纤维斑块发生率[10]。本研究结果显示既往心肌梗死病史是非靶病变再次血运重建的独立预测因子，同样证实既往心肌梗死患者非靶病变进展更快。

3.3 紫杉醇支架是靶病变再次血运重建的独立预测因子紫杉醇主要通过影响细胞周期的有丝分裂期（M期），导致中央小体缺失、诱导异常纺锤体生成，影响纺锤体正常功能的发挥，进而阻断细胞的正常有丝分裂过程，同时紫杉醇能抑制平滑肌细胞增值和迁移[11]。Levin等[12]研究表明，紫杉醇在血管壁的各层结构中分布不均匀，主要分布在血管外膜，血管内皮浓度较低；而雷帕霉素在血管壁的各层结构中分布较均匀，血管内皮有效药物浓度往往高于紫杉醇，因此紫杉醇在抑制内皮细胞增殖能力上较雷帕霉素弱。Yamashita、Choi等[13-14]研究均显示，紫杉醇支架是药物洗脱支架植入后早期支架内再狭窄的独立预测因子。

表3 各组PCI相关参数比较[例（%）]

表4 再次血运重建的独立预测因子

在国产雷帕霉素洗脱支架与进口紫杉醇支架的对比研究中，陈绍良等[15]纳入275例患者对Taxus支架与国产EXCEL支架进行比较，随访后最小管腔面积，两者分别为（2.11±0.66）和（2.47± 0.56）mm（P＜0.01），主要心血管不良事件（MACE）的发生率（心脏性死亡、心肌梗死、靶血管再次血运重建），Taxus组与Excel组分别为20.0%和10.3%（P＜0.05）。提示紫杉醇支架较雷帕霉素更易发生支架内再狭窄。

Bangalore等[16]进行的一项大型荟萃研究，比较依维莫司、西罗莫司、左他莫司-R、左他莫司、紫杉醇、裸金属支架的再次血运重建发生率，结果显示紫杉醇支架较依维莫司、西罗莫司及左他莫司-R支架有更高的靶血管再次血运重建的发生率。与前述研究相一致，本研究结果显示使用紫杉醇支架患者支架内再狭窄进展更显著，导致靶病变再次血运重建比例增高，提示紫杉醇较雷帕霉素及其衍生物抗内膜增生能力更弱。

3.4 真性分叉病变是靶病变再次血运重建的独立预测因子冠状动脉分叉病变在PCI治疗中约占15%～20%。分叉病变增加PCI相关并发症发生率，是冠心病介入治疗的长期挑战[17]。分叉病变分为非真性分叉病变及真性分叉病变[18]。按照Medina[19]分型标准，真性分叉病变定义为主支血管和分支血管直径狭窄率≥50%，符合Medina分型（1，1，1），（1，0，1），或（0，1，1），且分支血管直径≥2.5mm。

Tiroch等[20]对607例无保护左主干分叉病变患者随机按1∶1分为紫杉醇及西罗莫司洗脱支架组，分析3年的支架内再狭窄及靶病变再次血运重建率，研究显示真性分叉病变较非真性分叉病变需要植入更多的支架，分别为72%和37%（P＜0.01），真性分叉病变是支架内再狭窄及靶病变再次血运重建的独立预测因子。

但Abdel-Hakim等[21]的研究并未得出与上述研究相似的结果，646例急性心肌梗死患者，对148例行分叉病变处理，498例不含分叉病变，两组间进行比较，住院期间的MACE事件的发生率：分叉病变组与非分叉病变组分别为13.3%和11.4%（P＞0.05），1年的总MACE事件发生率两组分别为22.6%和19.5%（P＞0.05）。两组间差异无统计学意义。分析原因，考虑Abdel-Hakim等未对上述患者严格区分是否为真性分叉病变，在复查冠状动脉造影时，无分叉病变内膜增生的参数，缺少有无支架内再狭窄的参数。

本研究是单中心回顾性研究，纳入的患者均为冠状动脉造影随访者，仍有绝大部分PCI术后无症状的患者未进行冠状动脉造影随访，造成研究结果的偏倚。本研究中靶病变与非靶病变同时再次血运重建的病例数量少，仍需要大样本资料加以完善。本研究的上述结果仍需要进行大规模的多中心随机对照研究进一步证实。

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（本文编辑：马雯娜）

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（收稿日期：2015-05-12）

（本文编辑：杨丽）

The factors influencing revascularization in patients underwent coronary artery stent implantation

LI Jun,XUE Zhimin, ZHANG Wenbin,et al.
Department of Cardiology,Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310016,China

LIJun，E-mail:benzhou@hotmail.com

Ob jective To investigate the factors influencing revascularization in patients underwent coronary artery stent im p lantation．Methods 544 patients w ho underwent coronary artery stent im p lantation received co ronary angiog raphy one yea r later．The c linical data,sten t type and co ronary lesion features were analyzed．Log istic reg ression analysis was performed to determ ine influenc ing factors of revascularization．Results Non-target lesion revascularization was performed in 91 cases,target lesion revascularization in 53 cases,both targetand non target lesion revascularization in 3 cases,and no revascularization in 397 cases．The p roportions o f pac litaxel eluting stent(32．1%vs 11．8%,P＜0．01)and true bifurcation lesion(18．9%vs 6．5%,P＜0．01)we re significantly higher in targe t lesion revascularization g roup．Logistic regression analysis confirmed that Pac litaxe leluting stent(OR 3．78,95%CI 1．94～7．35, P＜0．01)and true bifurcation lesion(OR 3．73,95%CI 1．64～8．47,P＜0．01)were influencing factors of target lesion revascularization and old m yocard ial infarc tion(OR 1．916,95%CI1．02～3．61,P＜0．05)was influencing fac tor of non-target lesion revascu larization．Conclusion Pac litaxel eluting stent and true b ifurcation lesion are relevant to target lesion revascularization．Old myocardialinfarction is relevant to non-target lesion revascularization．

Revascularization;Coronary artery d isease

2014-12-31）

浙江省医药卫生科技计划项目（项目编号：201466184）

310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科（李俊现在金华市人民医院心内科工作）

周斌全，E-mail：benzhou@hotmail.com