巧妙改变心房、希浦系统不应期揭示房室结双径路2例分析

李晶 王慧 李忠杰

巧妙改变心房、希浦系统不应期揭示房室结双径路2例分析

李晶 王慧 李忠杰

房室结双径路是临床上常见的心脏电生理现象，与房室结折返性心动过速、1∶2房室传导等复杂心律失常相关。食管心脏电生理检查可以了解心脏各部位不应期和房室结双径路的电生理特性，并能揭示与双径路有关的心律失常特征[1]。但是，当患者的心房或希浦系统不应期较房室结双径路不应期长时，双径路现象可被掩盖，极易导致误诊和漏诊。我们在检查过程中通过改变前周期，缩短心房或希浦系统不应期后可成功揭示房室结双径路，现报道如下。

1临床资料

例1患者女性，56岁，阵发性心悸6年，自述每次心悸发作时用凉水清洗面部即可缓解。常规心电图示窦性心律，正常心电图。超声心动图示左心房增大，二尖瓣轻中度反流。为明确诊断行食管心脏电生理检查：图1采用基础周期为700ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2间期450～290ms时，S2-R间期逐渐延长至220ms，S1-S2间期300ms始出现左束支传导阻滞，提示左束支进入不应期；S1-S2间期继续缩短至280ms时P2波消失，提示心房进入有效不应期，无法继续进行检查。图2采用基础周期为600ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2间期380～260ms时，S2-R间期由150ms延长至270ms；S1-S2间期继续缩短至250ms时P2波消失，心房进入有效不应期。虽然基础周期由700ms缩短为600ms，心房不应期亦由280ms缩短为250ms，但心房仍首先进入不应期。为测出房室交接区不应期，图3采用基础周期为600ms，S1-S2间期为400ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3间期缩短至270ms时S3-R间期跳跃性延长至480ms，增量达240ms并诱发出窄QRS波群心动过速，心率136次/min，P－波在V1形成假性r′波，食管导联中R-P－间期＜70ms（图略），为慢-快型房室结折返性心动过速。食管心脏电生理诊断：房室结双径路，心房有效不应期长于房室结双径路有效不应期，S1S2S3刺激诱发慢-快型房室结折返性心动过速。

图1 例1采用基础周期为700ms的S1S2期前刺激时的心电生理图。

图2 例1患者采用基础周期为600ms的S1S2期前刺激时的心电生理图。S1-S2间期300ms时出现左束支传导阻滞，左束支进入不应期，激动经右束支顺传心室。260ms时左束支传导阻滞程度减轻，S2-R间期延长，提示左右束支均进入相对不应期伴不等速传导。

例2患者女性，47岁，反复发作心悸、胸闷10年，每次心悸发作10～30min。常规心电图示窦性心律，正常心电图。临床诊断：心悸待查。超声心动图示二尖瓣、三尖瓣轻度反流。行食管心脏电生理检查：图4采用基础周期为800ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2间期450～400ms时，S2-R间期由115ms逐渐延长至160ms，S1-S2间期继续缩短至390ms时R2波消失，S1-S2间期为380ms时P2波消失，心房进入有效不应期。图5采用基础周期为800ms，S1-S2间期为999ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3间期420ms时，R3呈右束支传导阻滞型，S2-S3间期缩短至410～ 350ms时R3波消失，而后S2-S3间期继续缩短至340、330ms时R3再次出现，S3-R间期280ms，并诱发出慢-快型房室结折返性心房回波，P－波在V1形成假性r′波，食管导联中R-P－间期＜70ms（图略）。图6采用基础周期为800ms，S1-S2间期为600ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3间期由360ms缩短至350ms 时S3-R间期跳跃性延长至280ms，增量达120ms，且再次诱发出慢-快型房室结折返性心房回波，特征同上，并持续至S2-S3间期280ms R3波消失为止。食管心脏电生理诊断：房室结双径路，希浦系统有效不应期长于房室结双径路有效不应期，S1S2S3刺激诱发慢-快型房室结折返性心房回波。

图3 例1患者采用基础周期为600ms，S1-S2间期400ms的S1S2S3期前刺激时的心电生理图。S2-S3间期为300～280ms时，P3呈Ⅲ区反应（S3形成的P3呈插入性）。

图4 例2患者采用基础周期为800ms的S1S2期前刺激时的心电生理图。

图5 例2患者采用基础周期为800ms，S1-S2间期999ms的S1S2S3期前刺激时的心电生理图。

图6 例2患者采用基础周期为800ms，S1-S2间期600ms的S1S2S3期前刺激时的心电生理图。

2 讨论

心脏不同部位的不应期有较大的差别，在食管心脏电生理检查中采用不同的期前刺激方法可显示心脏各个部位的电生理特性[2]。一般来说，以房室结不应期最长，但在临床受试者实际检查中，房室结的电生理特性有时会因心房或希浦系统不应期延长而掩盖。

例1患者采用基础刺激周期700ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶联间期为700/280ms时出现P2波消失，心房首先进入不应期。刺激在心房部无法应激不能顺传房室结抵达心室，则心房以下部位的电生理特性均不能显示。根据心房不应期与前周期呈正比，房室结不应期与前周期呈反比的特点，采用基础刺激周期600ms的心房程控期前刺激，当S1-S2偶联间期为600/250ms时P2波再次消失，经缩短前周期后心房不应期相应缩短，但仍未有效暴露房室结以下部位。继续采用基础周期为600ms，S1-S2间期为400ms的S1S2S3期前刺激（二次缩短前周期），S2-S3间期缩短至270ms时S3-R间期突然显著延长，增量达240ms，表现出房室结双径路的“跳跃”现象并诱发出慢-快型房室结折返性心动过速。从而证实本例为心房不应期长掩盖房室结双径路特性。在经过有效的缩短心房不应期、延长房室结不应期后，房室结双径路显现，其心律失常的机制得到证实。

例2患者采用基础周期为800ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶联间期缩短至800/390ms时R2波消失，出现房室传导阻滞。由于食管导联不能记录希氏束电位，故不能精确区分阻滞部位在房室结或希浦系统，但可根据房室结不应期与前心动周期呈反比，希浦系统不应期与前心动周期呈正比的特点，通过改变前周期观察S-R间期来间接推测阻滞部位[3]。遂采用基础周期为800ms，S1-S2间期延长为999ms的S1S2S3期前刺激，当S2-S3间期缩短至410～350ms时R3波消失。虽然S2-S3间期在340、330ms时再现R3波，但不能明确房室传导的跳跃现象，那么在哪个部位发生了阻滞？根据前述的规律，如果阻滞部位在房室结，在延长前周期后房室结不应期应缩短，R3波消失时的S2－S3间期应短于390ms，故推测阻滞部位可能在希浦系统。为进一步证实我们的推测，图6采用了缩短前周期的方法，当S2-S3间期缩短至350ms时出现“跳跃”并诱发出慢-快型房室结折返性心房回波。通过缩短前心动周期将希浦系统不应期缩短，同时延长了房室结不应期，揭示出房室结双径路特征。应当指出，前心动周期的改变对房室结不应期的影响较大，尤其在房室结双径路患者中，改变房室结不应期，有利于房室结慢径路脱离快径路干扰，使两者不应期相差增大利于折返，但本例中仅诱发出2次快径路折返性心房回波，未发作心动过速，可能为房室结折返性心动过速的发作取决于快径路的逆向不应期长短及慢径路的传导速度等诸多因素[4]。

综上所述，在食管心脏电生理检查中，操作者应根据S1S2期前刺激检查结果了解患者心脏各部位的不应期特点，通过延长或缩短前周期的方法来揭示不同部位的电生理特征以达到检查的目的。本文2例患者病史均较典型，但在检查中分别因心房、希浦系统不应期的延长掩盖了房室结双径路的特性，经过缩短前周期后，房室结双径路才得以显现。

[1]李忠杰,屈百鸣.实用技术食管法心脏电生理学[M].南京：江苏科学技术出版社,2011∶66-72.

[2]王慧,李忠杰,屈百鸣.改良经食管心脏电生理技术临床应用分析[J].心电与循环,2016,35（2）∶106-108.

[3]叶沈锋,李忠杰.房室交界区对房姓期前收缩的反应方式[J].心电与循环,2015,34（3）∶220-224.

[4]李忠杰,屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选[M].天津：天津科学技术出版社,2013∶133-134.

2016-08-26）

（本文编辑：杨丽）

264000山东省烟台毓璜顶医院心电图室（李晶）；浙江省人民医院心内科；通信作者：李忠杰，E-mail:lizhongjie2009@foxmail.com