左心室流出道三通道传导现象1例

林加锋 戴小丫 陈小锋 黄晓芳 李岳春

左心室流出道三通道传导现象1例

林加锋 戴小丫 陈小锋 黄晓芳 李岳春

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，消融术中往往需要多位点消融方可成功。近来我院收治1例罕见的左心室流出道（LVOT）多通道传导并经单靶点消融成功的患者，现报道如下。

患者女性，54岁。因反复心悸、胸闷5年余，多次心电图检查示频发PVCs，动态心电图示PVCs 32 445次/24h。因服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）可见2种形态的频发PVCs，其中1种在Ⅰ呈rsr'型，V1呈rS型，V2～V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（顶峰尖锐无切迹），ⅡR=aVFR=ⅢR，aVR、aVL呈QS型，胸导联移行区在V2～V3，胸导联移行指数（2.5-3.5=-1）＜0；另一种在Ⅰ、aVL呈Rs型，V1呈r型，V2呈Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6均呈R型（顶峰尖锐无切迹），ⅡR＞aVFR＞ⅢR,aVR呈QS型，胸导联移行区在V1之前，胸导联移行指数（1-3.5=-2.5）＜0，考虑LVOT起源的PVCs。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数（LVEF）56%，提示左心室增大，LVEF略降低。临床诊断：频发LVOT PVCs，左心室增大伴左心室收缩功能略降低。决定行射频导管消融（下称消融）治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图可见2种形态室性期前收缩（见数字标记）。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。穿刺术前电生理仪显示其PVCs为3种形态，其中2种分别与体表12导联心电图的2种不同起源PVCs相同（图2）；第3 种PVCs在Ⅰ呈R型，V1～V2呈rS型，V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（升支切迹），ⅡR＞aVF R＞ⅢR,aVR、aVL呈QS型，胸导联移行区在V3，胸导联移行指数（3-3.5=-0.5）＜0。根据欧阳非凡等[1]及Yoshida等[2]LVOT PVCs的诊断标准，考虑3种PVCs均为LVOT来源，故直接穿刺右侧股动脉置入7F冷盐水灌注消融导管，结果在主动脉根部的左冠窦（LCC）标测心室电位领先第1种PVCs体表心电图的QRS波群-32ms，局部单极电位呈QS型（图3A），X线影像提示消融导管在LCC中位（图3B），此处以8V电压起搏未能夺获心室；此后在LCC高位（图4B）标测到心室电位领先第2种PVCs体表心电图的QRS波群-44ms，局部单极电位呈QS型（图4A），X线影像提示消融导管在LCC高位（图4B），此处起搏标测的QRS形态与第2种自发PVCs12导联完全相同（图4C）；随后又在右冠窦（RCC）中位标测到心室电位领先第3种PVCs体表心电图的QRS波群-28ms，局部单极电位呈QS型（图5A），X线影像提示消融导管在RCC中位（图5B），此处起搏标测的QRS形态与第3种自发PVCs12导联完全相同（图5C）；由于LCC高位的心室电位领先最明显（-44ms），故最后决定以此为首选试消融靶点，以温控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min试放电，约10s时第3种PVC消失，继续放电至18s时所有PVCs均消失（图6），巩固消融90s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监测48h未见PVCs。术后3个月复查动态心电图未见PVCs，超声心动图示左心室舒张末期内径缩小至52mm，LVEF上升至68%。

图2 患者消融术前12导联心电图，图中可见3种形态室性期前收缩（见数字标记）。

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[3-9]。欧阳非凡等[1]报道，当PVCs/VT的QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）伴心电轴右偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态可鉴别LVOT或RVOT起源，当V1～V2R波/S波振幅＞0.3 或R波时间/QRS波时间＞0.5时，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近来Yoshida等[2]研究发现，胸导联移行指数（指PVCs/VT时胸导联移行区-窦性心律时胸导联移行区的差值）对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特异度，当胸导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT。

图3 LCC中位标测结果，双极标测提示心室电位领先第1种PVCs体表心电图QRS波群-32ms（A），消融导管的X线影像，提示其在LCC中位，此处以8V起搏未能夺获心室（B）。A.A波，V.V波，LCC.左冠窦，下同。

图4 高位LCC标测到心室电位领先第2种PVCs体表心电图QRS波群-44ms（A），单极标测呈QS型；此处起搏标测的QRS形态与第2 种PVCs完全相同（C），X线影像提示消融导管在LCC高位（B）。

图5 中位RCC标测到心室电位领先第3种PVCs体表心电图QRS波-28ms（A），单极标测呈QS型；此处起搏标测的QRS形态与第3种PVCs完全相同（C），X线影像提示消融导管在RCC中位（B）。

图6 高位LCC试放电约10s第3种PVCs消失，继续消融约18s所有PVCs均消失。

近年来，一些学者对左右心室流出道间优先传导通路进行了报道。Storey等[10]最早报道1例主动窦起源的VT经RVOT优先传导，其VT发作时，激动标测在RVOT和右心室间隔标测到两个提前室性激动电位，对此进行消融无效，最后在LVOT的RCC成功消融。Yamada等[11]报道左心室起源的VT通过多条通路优先传导，消融过程中由于多条通路的参与，VT的QRS形态伴随消融位点的改变不断发生变化，增加手术难度。由于优先传导通路的存在，使得最大偏差指数（MDI）难以准确判断LCC附近VT起源于心内膜或心外膜[12]。此外，其成功消融的15例主动脉窦部起源的室性心律失常（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC），其中25%的病例存在经RVOT优先传导这一现象。这组病例的心电图符合RVOT PVCs特征，激动标测的最终心室激动点（EVA）LVOT明显早于RVOT，起搏标测的s-R间期LVOT起搏时明显长RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主动脉窦部起搏相似度≤15，在RVOT消融无效的情况下，于主动脉窦部标测到最早心室激动处成功消融，认为这组主动脉窦部起源的室性心律失常在向RVOT优先传导的同时，也向室间隔部优先传导，室间隔的优势传导抵消了一部分RVOT的优先传导，这是造成在主动脉窦部起搏标测的相似度较RVOT低的原因[13]。上述研究的共同特点是：患者初始心电图特征为RVOT起源，经RVOT标测与消融后，初始PVCs消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种LVOT起源、PVCs偶联间期与初始相同的PVCs,或PVCs虽未消失，但其形态变为LVOT起源特征。上述研究结果与我们近期的研究结果相似，均表现为LVOT室性心律失常经RVOT优先传导现象[14]。而本例与上述研究的不同之处在于其入院时及消融前PVCs的心电图特征即存在2种和3种形态，且均符合LVOT PVCs的心电图特征，最终在LCC高位标测到“最早”心室电位领先第2种PVCs体表心电图QRS波群达-44ms，并经此处单点消融即终止多种形态的PVCs。

本例提示，当同时存在多种形态心室流出道PVCs时，若多种形态均符合LVOT起源特征时，经LVOT单点消融即可能终止这些PVCs。这种患者消融时有效靶点的定位应注意：（1）激动顺序标测应寻找最领先的心室电位（其中1种形态的PVCs）；（2）起搏标测的QRS形态应与标测到“最早”心室电位处的自发PVCs12导联完全相同，或起搏时有多种形态的QRS波群，其中1种与标测到“最早”心室电位处的自发PVCs12导联完全相同；（3）不要追求某一试消融点3种形态的PVCs均有“最早”的心室电位（这样的消融靶点无法标测到）。文献报道及以往我们的研究提示，LVOT起源的PVCs/VT存在向RVOT优先传导通路（表现为经RVOT优先突破的电生理特征，初始心电图呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏与自发PVCs形态相同，其S-R间期=0为其特征），最终须经LVOT方能根治这种心律失常[11-14]；有时，这种传导通路可以表现为经RVOT和LVOT同时或间断突破特征，初始心电图表现为经RVOT与LVOT同时或交替突破的特征，但最终经LVOT可成功根治，而无需经RVOT进行标测与消融[14]；而本研究的结果提示，除上述现象外，LVOT起源的PVCs亦可经LCC、RCC多通道突破，产生多种形态的QRS波群，并最终经单点消融成功。因此，认识LVOT起源室性心律失常经RVOT优先或同步或交替传导现象及经LCC、RCC多通道交替传导现象，对于存在这些现象的患者可直接经LVOT进行标测与消融，可明显缩短手术时间及X线曝光时间，并对提高消融术成功率将有所裨益。

[1]Ouyang F,Fotufi P,Hebe J,et al.Repetitivemonomorphic vermicular tachycaedia originating from the aortic sinus cusp[J].J Am Coll Cardiol,2002,39（3）∶500-508.

[2]Yoshida N,Inden Y,Uchikawa T,et al.Novel transitinnal zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricularoutflow tractand aortic sinuscusp ventriculararrhythmias [J].HeartRhythm,2011,8（3）∶349-356.

[3]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,etal.Catheterablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricularvein[J].IntJ Cardiol,2013,167∶2673-2681.

[4]管学强,李嘉,李岳春,等.心大静脉不同部位室性心律失常的心电图特征及射频导管消融治疗[J].浙江医学,2011,33（4）∶460-465.

[5]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,et al.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular TachycardiasOriginating from RightVentricularSeptum[J].PLoSOne, 2013,8∶e67038（1-16）.

[6]Li Jia,Li Yue-Chun,Ji Kang-Ting,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of RadiofrequencyCatheterAblation in twentypatients[J].BMCCardiovascularDisorders,2011,11∶e27（1-8）.

[7]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLoSOne,2013,8∶e80777（1-13）.

[8]LiYue-Chun,ZhangWen-Wu,ZhouNa-Dan,etal.Idiopathicpremature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardio-vascular Disorders，2012,12∶e32（1-11）.

[9]Bei Ge,Kang-Ting Ji,Hai-Ge Ye,et al.Electrocardiogram features of prematureventricularcontractions/ventricular tachycardiaoriginating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequencycatheterablation[J].BMCCardiovascDisord,2012,12∶[10]Storey J,Iwasa A,Feld GK.Leftventricularoutflow tract tachycardia originating from the rightcoronary cusp∶identification of location of origin by endocardial noncontact activation mapping from the right ventricularoutflow tract[J].Journal ofcardiovascularelectrophysiology,2002,13（10）∶1050-1053.

[11]Yamada T,McElderry H T,Okada T,et al.Idiopathic left ventricular arrhythmias originating adjacent to the left aortic sinus of valsalva: electrophysiological rationale for the surface electrocardiogram[J]. Journal ofcardiovascularelectrophysiology,2010,21（2）∶170-176.

[12]YamadaT,PlatonovM,McElderryHT,etal.Leftventricularoutflow tract tachycardia with preferential conduction and multiple exits[J]. Circulation，Arrhythmiaand electrophysiology,2008,1（2）∶140-142.

[13]Yamada T,Murakami Y,et al.Preferential conduction across the ventricularoutflow septum in ventriculararrhythmiasoriginating from theaortic sinuscusp[J].J Am Coll Cardiol,2007,50（9）∶884-891.

[14]李进,郑程,李岳春,等.起源于左心室流出道的早搏经右心室流出道优先传导[J].中华心律失常学杂志,2015,19（5）∶388-392.

2016-08-29）

（本文编辑：杨丽）

浙江省科技厅科研项目（2016C33181）；作者单位：325027温州医科大学附属第二医院心内科；通信作者：林加锋，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn