电击伤出现Brugada波1例

贾舒婷 柏云娟 潘建

电击伤出现Brugada波1例

贾舒婷 柏云娟 潘建

患者男性，29岁，因“电击伤11h，胸痛3h”入当地医院。患者自诉工作时双手被380V交流电击中。体格检查：体温36.1℃，心率70次/min，呼吸20次/ min，血压115/75mmHg。左手食指、右手无名指及小指各可见绿豆大小白色水泡。心脏听诊未闻及明显病理性杂音。实验室检查：心肌酶谱正常（检测时间为受伤后5h），超声心动图提示二、三尖瓣轻度反流。心电图（图1）显示V1ST段呈下斜型抬高0.1mV 伴T波倒置，V2呈下斜型抬高0.4mV伴T波直立。当日转诊至上级医院（浙江大学医学院附属第一医院，下称浙大一院），复查心电图（图2）显示V1ST段抬高程度与图1类似，V2ST段呈下斜型抬高0.55mV伴T波直立，V3、V4ST段呈上斜型抬高0.3～0.4mV，考虑为Ⅱ型Brugada波。复查肌酸激酶（伤后11h）为264U/L（参考值38～174），肌酸激酶同工酶17U/L（参考值2～25），肌钙蛋白I 0.000ng/ml。入院第6天动态心电图示偶发房性期前收缩、室性期前收缩，时见室性融合波群。当日复查心电图（图3）：V2~V4ST段恢复正常。复查心肌酶谱等亦恢复正常，予以出院。心电图诊断：窦性心律；前间壁、前壁ST段抬高，提示Ⅱ型Brugada波。

图1 电击伤后患者于当地医院检查时的心电图。

讨论心脏是电击伤中最易受累的器官。电击伤对心脏造成的影响常表现为各种心律失常，如心脏停搏、窦性心动过速、心房颤动、心室颤动、Q-T间期延长、右束支传导阻滞、房室传导阻滞等，大多数心律失常在伤后即刻发生，室性心律失常则可能在伤后12h延迟出现[1]。电流易造成心肌损伤，临床上有电击伤后出现心肌梗死样心电图改变的报道，但引起Brugada波改变的报道少见[2]。

新的Brugada波心电图诊断标准将其分为两型，Ⅰ型即之前共识中的经典Ⅰ型，Ⅱ型即之前共识中的Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型Brugada波典型特征是：（1）V1QRS-ST起始处抬高≥0.2mV，下斜型ST段呈凹型或直线型。个别情况，起始处抬高＜0.2mV，但≥1mm。ST段抬高起始处＞ST段40ms处＞ST段80ms处；（2）QRS-ST起始处至40ms处，振幅下降低于0.4mV；（3）QRS-ST起始处抬高高度/ST段80ms处高度＞1；（4）V1～V2较左胸导联QRS时间长。（5）ST段后伴对称倒置T波。有上述心电图表现的无器质性心脏病者，应想到Brugada综合征的可能性。Ⅱ型Brugada波又称马鞍型，其特点是V1、V2有圆而宽的r′波，此波起始处抬高≥0.2mV，其后ST段呈凹面向上抬高（最低点≥0.05mV）。T波在V2直立，在V1形态多变[3]。Brugada波具有隐匿性、动态性等特点[3]，易受多种因素影响，如自主神经活动、药物、剧烈运动、精神因素、进食、心率变化，甚至体位改变等。此外，许多疾病状态下心电图V1～V3会出现类似Brugada波：左心室肥大、急性心包炎或心肌炎、中枢和自主神经系统异常、肌营养不良症、高钾和高钙血症、硫胺素缺乏、低温、漏斗胸、右心室流出道梗阻或狭窄、致心律失常性右心室心肌病等[4]。需结合病史加以鉴别。

图2 患者于浙大一院检查时的心电图。

图3 患者于浙大一院复查时的心电图。

Brugada综合征属遗传性“离子通道结构缺陷病”，主要是由于编码心脏钠离子通道的SCN5A、SCN10A，编码钙离子通道的CACNA1C等多种基因发生突变引起[4]。其病理生理机制为：钠通道相关基因的突变导致缓慢传导和折返；钙或钾通道相关基因的突变导致短暂动作电位与2相折返。Brugada综合征的诊断主要基于Ⅰ型Brugada波。有学者认为症状（心脏骤停、夜间阵发性呼吸困难、室性心动过速、心室颤动以及不明原因晕厥）和家族史（＜45岁的心脏性猝死，一级亲属患病）也应被纳入诊断标准[4]。值得注意的是，Brugada波是诊断Brugada综合征的必要标准，对于心电图偶然发现Brugada波的无症状患者尚需考虑多方面因素后给出诊断。

本例中，该患者既往无器质性心脏病，体检心电图正常。电击伤后虽有短暂胸痛，但心肌标志物仅肌酸激酶一过性升高，超声心动图未提示室壁运动异常。引起动作电位1相末期外向性电流增加或内向性电流减少的任何原因，都会导致ST段明显抬高[2]，因此，我们推测电流对心肌细胞的刺激破坏了内外向电流的平衡，引发动作电位早期复极，产生Brugada波。Brugada综合征患者在感染等诱因下易发生室性心动过速、心室颤动，临床上电击伤后引发心脏骤停的病例亦不少见，因此，诊治电击伤患者，特别是心电图发现Brugada波者，必须予24h心电监测，并床边备除颤仪等抢救设备，以警惕恶性心律失常的发生。

[1]Rangaraj R,Moorthy N,Patil SS,etal.Brugada-type Electrocardiographic Pattern Induced by Electrocution[J].Indian Pacing and Electrophysiology Journal,2009,9（1）∶56-59.

[2]Wang J G,McIntyre W F,Kong W,et al.Electrocution-induced Brugada phenocopy[J].International Journal of Cardiology,2012, 160（3）∶e35-e37.

[3]Bay sde Luna A,Brugada J,Baranchuk A,etal.Currentelectrocardiographic criteria for diagnosisofBrugadapattern:a consensus report [J].JournalofElectrocardiology,2012,45（5）∶433-442.

[4]Adler A.Brugada syndrome:diagnosis,risk stratification,and management[J].Currentopinion in Cardiology,2016,31（1）∶37-45.

2016-03-18）

（本文编辑：杨丽）

310003浙江大学医学院附属第一医院急诊科（贾舒婷系杭州市余杭区第二人民医院内科规培医师）

潘建，E-mail：panjian20@hotmail.com