房室结慢径路发生的韦金斯基现象 1 例

张录兴 张荣 王芬 刘豆豆 杨雪丽 董晨

房室结双径路的快径路和慢径路传导除了以不典型文氏现象表现以外，还可以在快径路和慢径路发生二度2∶1 房室传导阻滞或高度房室传导阻滞时表现出来，当快径路和慢径路分别发生二度2∶1房室传导阻滞，适时的室性期前收缩发生，就会使房室发生1∶1 传导现象，即快径路与慢径路传导中分别发生了韦金斯基易化作用。本文根据快径路、慢径路各自电生理特征进行分析，旨在认识慢径路伴韦金斯基现象的心电图表现特点及临床意义。

例1患者男性，42 岁，胸闷、气短2 个月，心脏超声提示心包积液，室间隔增厚，双心房心双室大，左心室舒张、收缩功能减低，以“肥厚性心肌病，心功能不全”收住入院，临床诊断：肥厚性心肌病、心律失常。患者的动态心电图片段（图1）显示窦性PP间期 680 ms，P1-P4经快径路顺传，PR 间期 210 ms，P5-P8经慢径路顺传，PR 间期 460 ms；P1-P2的 PP间期为 670 ms，P2-P3的 PP 间期为 720 ms，P3-P4的PP 间期为 720ms，当 PR 间期为 210 ms 时，呈快径路 1∶1 传导，当 P4-P5的 PP 间期为 760 ms 时，心率减慢后由快径路1∶1 转为慢径路1∶1 传导，期间可见窦性心律不齐，说明快径路发生了二度或高度房室传导阻滞。图1 诊断为：窦性心律、窦性心律不齐；房室结双径路传导，快径路1∶1 传导转为慢径路1∶1 传导。提示快径路发生二度或者高度传导阻滞。

图1 患者的动态心电图片段（“---”代表阻滞）

动态心电图片段（图2）显示窦性PP 间期680 ms，P1R 间期 210 ms 的快径路 1∶1 传导，P2未顺传，P3以 P3R 间期 210 ms 的快径路 1∶1 传导后，P4未顺传，呈快径路二度2∶1 房室传导阻滞。这时，发生了两次室性期前收缩后，当P6-P10的PP 间期为620 ms 时，伴随心率增快后由快径路二度2∶1 转为快径路1∶1 传导，说明快径路发生了韦金斯基现象。图2 诊断为：窦性心律；房室结经快径路二度2∶1 房室传导阻滞时发生了两次室性期前收缩，其后恢复了快径路1∶1 传导。提示快径路发生韦金斯基现象。

动态心电图片段（图3）显示房室结经快径路发生了高度传导阻滞，激动由慢径路发生顺传，显示窦性 PP 间期 800 ms，P1未顺传，P2R 间期 480 ms 的慢径路 1∶1 传导，P3未顺传，P4仍未顺传，呈慢径路二度2∶1 房室传导阻滞。这时发生了一次室性期前收缩后，当P5-P9的PP 间期为680 ms 时，较图2快径路1∶1 传导的PP 间期延长，心率减慢，伴随心率减慢后由慢径路二度2∶1 转为慢径路1∶1 传导，说明了慢径路也发生了韦金斯基现象。图3 诊断为：窦性心律；房室结经慢径路二度2∶1 房室传导阻滞时发生了一次室性期前收缩，其后恢复了经慢径路1∶1 传导。提示慢径路发生韦金斯基现象。

讨论韦金斯基现象是较常见的心电图现象，这种现象发生在房室结双径路的慢径路是少见的。本例发生在房室结双径路的患者中，不仅在快径路发生，而且还在慢径路发生[1]。韦金斯基现象是电激动超长传导的一种特殊表现形式，包括韦金斯基易化作用和韦金斯基效应两个方面。房室传导阻滞发生时，阻滞区传导的阈电位异常升高，使心房或其他室上性激动变为阈下刺激而被阻滞，不能顺传心室[2]。此时若患者有远端的强刺激，就能够降低阻滞区的阈电位，使近端原本被阻滞的阈下刺激变成阈上刺激，便能通过阻滞区传导，发生韦金斯基效应。对侧激动促进阻滞区域传导现象称韦金斯基易化作用。该顺传的弱刺激可以继续使阻滞区域的阻滞程度降低，并使随后同侧的数个激动顺传，这种同侧激动促进阻滞区传导的现象称为韦金斯基效应。本例患者在慢径路也能发生韦金斯基现象。图2 显示，慢径路发生了二度2∶1 房室传导阻滞，在一个室性期前收缩刺激后仍然发生1∶1 的慢径路传导，即慢径路的韦金斯基现象。一般来说室性期前收缩后快径路恢复1∶1 传导。没有发生快径路1∶1 传导的原因可能有两个，一个是图3 慢径路1∶1 传导的窦性心律要慢于图2 快径路1∶1 传导的窦性心律，说明图3的迷走神经张力高，房室传导一般会从慢径路优先传导；另一个原因是当一个室性期前收缩发生后，对快径路有隐匿性干扰，所以只能从慢径路传导。迷走神经增强时为什么容易从慢径路传导呢？文献报道[3]，迷走神经可使房室结快径路的顺传不应期延长，快径路的逆传及慢径路的顺传不应期不受影响。

图2 患者的动态心电图片段（“---”代表阻滞，“ ”代表阻滞区远端的室性成对期前收缩，作为强刺激反作用于阻滞区）

图3 患者的动态心电图片段（“---”代表阻滞，“ ”代表阻滞区远端的室性期前收缩，作为强刺激反作用于阻滞区）

韦金斯基现象在房室结双径路的患者中，快径路可以发生，慢径路也可以发生，这种现象可以解释心电图超常传导现象，使暂时传导功能得到恢复,在一定程度上减弱了传导阻滞的程度，缓和了血流动力学的恶化及其所造成的严重后果。