心房颤动患者射频导管消融术后体表心电图P 波的特征及临床意义

陈皓楠 陈太波 程康安 程中伟 高鹏 方全

心房颤动是临床上最常见的心律失常，全球发病率及患病率均不断升高，节律控制在心房颤动治疗中占有重要地位[1]。抗心律失常药物转复及维持窦性心律有效率低，存在致心律失常风险及众多非心脏相关不良反应。随着射频导管消融（下称消融）技术及器材的不断革新，治疗的有效性及安全性均不断提高，近年来在临床上广泛运用[1-2]。消融治疗在各类心房颤动患者中均有一定的复发率，准确预测消融结局对于手术适应证的判断、消融策略的制定、术后随访安排能起到重要作用[2]。多种心电分析方法（信号平均心电图、矢量心电图、频域分析等）及心电参数（P 波变异度、矢量振幅、心房晚电位等）被用来预测心房颤动患者消融术后的结局，但因方法复杂、可重复性不确切、预测效果不理想等原因，在临床实践中并未被广泛采用[3]。窦性心律P 波参数变化与心房重构相关，可以反映心房及肺静脉电活动的电生理特性[3]。本研究通过测量心房颤动患者消融术后P 波时间、振幅、矢量振幅，分析心房颤动患者术后P 波参数的分布特征，并探讨P 波参数与消融结局的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 前瞻性纳入2018 年10 月至2019 年10月于北京协和医院心内科因心房颤动行消融治疗的患者125 例，其中男73 例，女52 例，年龄56～69岁，中位年龄 63 岁。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）消融前后心电图均为心房颤动心律；（3）超声心动图示左心房内径＞60 mm；（4）心电图或临床资料缺失；（5）因各种原因无法完成知情同意者。所有患者均在术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心电信号获取 所有患者均由多导电生理仪（LEAD，四川锦江电子科技有限公司）记录消融术后体表12 导联心电图（采样率3 970～4 000Hz）。信号采集时经由硬件50 Hz 陷波及0.3～30 Hz 带通滤波。P 波参数通过多导电生理仪软件（四川锦江电子科技有限公司）测量（纸速100 mm/s，增益100 mm/mV）。研究者首先评估心电图采集质量，在无明显干扰及基线漂移的心电记录节段进行测量，研究者独立多次完成，每项参数至少测量3 次取平均值，如P 波起点或终点识别困难、多次测量结果差异较大，则由另一名电生理专科医师复核测量结果，如仍有疑问则双方共同商议后获得最终结果[4-5]。

1.2.2 P 波参数获取及定义 P 波起点与终点通过上一心搏T 波终止至下一心搏QRS 波群开始前的等电位线与心房电活动的交点（正向或负向偏移）确定。PWD：相应导联P 波起点至终点的时长；PWDmax：通过同步测量12 导联心电图中最早出现的P 波起点至最晚出现的P 波终点，获得的最大P 波时间；PWA：从基线至P 波正向切迹峰值或基线至负向切迹谷值的距离，双向P 波则记录正向及负向距离之和；矢量振幅：Ⅱ、V1、aVL 振幅的均方根[4-7]。

1.2.3 消融策略 消融术前所有抗心律失常药物（胺碘酮除外）需停用至少5 个半衰期。所有患者均于术前行经食管超声心动图或CT 左心房造影排除左心房血栓，全身麻醉或镇静后局部麻醉静脉穿刺，经股静脉置入可调弯冠状窦十极电极并行房间隔穿刺，穿刺成功后予肝素抗凝，目标活化凝血时间＞300 s。手术在Carto 三维标测系统（V3.2 版本，美国强生公司）指导下进行，采用冷盐水灌注压力消融导管（Thermo Cool，美国强生公司）功率模式消融，消融最高温度为45 ℃，功率30～40 W，冷盐水灌注非消融时流速为2 mL/min，消融时流速为17 mL/min。消融策略为行环左、右肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI），如 PVI 后心房颤动未终止，予伊布利特静脉注射（1 mg/10 mL，10 min 注入），仍未终止者行电转复。术者根据术中具体情况决定转复前是否行线性消融[2]。

1.2.4 随访 术后1 年内至少每3 个月随访1 次，具体随访间隔可根据病情由术者调整[2]。通过门诊或电话询问患者症状、合并症及并发症、用药情况。建议所有患者在随访期间或任意时间症状发作时行心电图或24 h 动态心电图评估有无心律失常事件复发。复发定义为自术后3 个月（空白期）出现持续时间＞30 s 的房性心动过速、心房扑动或心房颤动[2]。

1.3 统计学处理 采用SPSS25.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t 检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。与复发相关的危险因素分析采用logistic 回归及Cox 回归；有统计学意义的心电参数通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线明确最佳界值及预测能力。采用相关系数评价测量结果的可重复性（r＞0.80 提示可重复性良好）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基线资料比较 阵发性房颤患者（阵发性房颤组）75 例，持续性房颤患者（持续性房颤组）50 例，经过 8.5（6.03～11.70）个月随访，心律失常复发27 例（21.6%），其中持续性房颤组 13 例（26.0%），阵发性房颤组14例（18.7%），中位复发时间3（3～6）个月，无失访病例。两组患者临床基线资料比较见表1。

由表1 可见，与阵发性房颤组相比，持续性房颤组氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平升高，左心室射血分数下降，左心房前后径增大，左心房慢血流、需要采用电复律及药物复律的比例增多，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。此外持续性房颤组术后服用胺碘酮维持窦性心律的比例增多（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后心电参数比较 见表2。

由表2 可见，与阵发性房颤组相比，持续性房颤组术后 PWD-Ⅱ、PWD-V1增宽，PWDmax延长，PWA-V1及矢量振幅增高，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.3 复发与非复发患者术后心电参数比较 见表3。

由表3 可见，与非复发者相比，复发者PWD-Ⅱ、PWDmax延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两者 PWD-Ⅱ、PWD-V1、PWA-V1及矢量振幅比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

2.4 心电参数与预后的关系 单因素logistic 回归分析及Cox 回归分析均表明术后PWD-Ⅱ增宽是术后复发的独立危险因素（均P＜0.05）。ROC 曲线分析表明，以PWD-Ⅱ 148 ms 为参考值，PWD＞148 ms 判断心房颤动复发的ROC 曲线下面积为0.624（95%CI：0.506～0.742，P＜0.05），灵敏度66.7%，特异度58.2%。以PWD-Ⅱ148 ms 为界值建立无心律失常事件生存Kaplan-Meier 曲线，两组间复发率差异有统计学意义（13.6%比30.5%，P＜0.05）。见图1、2。

表1 两组患者临床基线资料比较

表2 两组患者术后心电参数比较

表3 复发与非复发患者术后心电参数比较

图1 PWD-Ⅱ判断心房颤动复发的ROC 曲线（AUC 为曲线下面积）

3 讨论

图2 以PWD-Ⅱ 148 ms 为界值绘制的Kaplan-Meier 曲线

多种临床及心电参数被证实可以用来评估心房颤动患者的消融结局[3，8]。体表心电参数为无创指标，在临床实践中容易获取，作为定量指标能够相对精确地指导预后[3]。本项研究通过测量不同类型心房颤动患者消融术后体表心电图P 波时间、振幅及矢量振幅，明确了不同类型及不同预后心房颤动患者体表心电参数的分布特点，预后相关性评价进一步证实PWD-Ⅱ、V1延长可能预示消融失败，并通过ROC 曲线分析确定最佳界值，具有较好的可靠性及实用性。既往研究表明，体表心电图P 波与心房颤动发生机制及严重程度相关，P 波宽度反映电活动在心房内的传导时间，肺静脉肌袖的电活动可能参与组成P 波的终末部分，表现为P 波时间增宽和切迹[3，9]。成功的PVI 阻断左心房与肺静脉之间的电传导，可使P 波时间缩短和切迹消失[9]。PVI 基础上联合线性消融或外科消融可能使P 波宽度进一步缩短[10]。Date 等[9]通过对阵发性房颤患者P 波形态及向量环的分析表明，消融后P 波向量环左向及前向最大振幅明显增加，P 向量环中部向左前偏移，且上述改变的逆转与肺静脉电活动恢复相关。Okumura等[11]对51 例心房颤动患者消融前后P 波信号平均心电图进行分析，结果表明复发者P 波时间显著延长，与心内测量双房传导时间密切相关，术前P 波时间＞150 ms 是术后复发的独立预测因子。Fujimoto 等[12]探讨了心房颤动消融术后P 波离散度（定义为12 导联心电图所记录最长P 波时间与最短P波时间的差值）与心房重构的关系，126 例阵发性房颤患者行PVI 及线性消融，结果提示未复发组术后P 波离散度及脑钠肽水平均较术前显著下降，可能提示消融后重构部分可逆。Ogawa 等[13]对27 例阵发性房颤患者行PVI，结果提示无复发者术前基线P波时间短于复发患者，术后P 波时间显著缩短，无复发者P 波离散度显著减小，且P 波缩短程度显著大于复发者。由于单导联P 波振幅可能受不同心房传导方向的影响，因而无法精确反映心房整体电活动的幅度，Nakatani 等[14]将P波矢量振幅定义为Ⅱ、V6、V2的均方根，并证实P 波矢量振幅对持续性房颤患者的消融结局具有预测作用，为术后复发的独立预测因子，且与左心房内径呈负相关。P 波宽度的变异系数（定义为12 导联PWD 标准差与PWD 平均值的商）可反映心房传导的异质性，Nakatani 等[15]研究表明，心房颤动术后复发患者术前、术后P 波宽度变异系数均更高，且P 波宽度变异系数与左心房大小呈正相关，与左心耳血流速度呈负相关。Jadidi 等[4]通过高密度标测确定心房低电压区，结果提示P 波时间＞150 ms 对预测是否存在低电压区的灵敏度和特异度可达94.3%和91.7%，P 波时间与左心房低电压区面积大小呈正相关，与术后复发显著相关。纳入8 项研究、1 010 例患者的荟萃分析结果提示术前基线P 波时间超过149.5 ms 对术后复发有较好的预测能力（AUC=0.66；95%CI：0.62～0.70）[16]。本研究结果进一步证实，心房颤动患者消融术后窦性心律的P 波宽度与患者远期是否复发相关，术后PWD 增宽可能提示心房电活动紊乱程度、心房内传导延迟程度以及心房纤维化更重，与心房颤动电重构及结构重构密切相关，术后PWD≥148 ms 可能预示消融失败。

本研究通过心内科心房颤动门诊以及电话的形式完成随访，平均随访时间与既往研究相比较短，少数患者虽有症状反复，但未监测症状发作时的心电图，因此严格按照复发定义的总体复发事件较少，可能无法准确评估患者术后心律失常负荷。此外，本研究总体复发事件较少，且心电参数间、心电参数与超声参数存在共线性，多因素回归分析可靠性有限，这可能会影响多参数联合对复发预测价值的评价。