希氏束及其束支起搏的临床应用进展

卢庭义，董 俊

（1.重庆市中医院心脑功能检查室，重庆 400021；2.重庆市中医院肿瘤科，重庆 400021）

1 概 述

对于依赖心脏起搏器的患者而言，以往常规的右心室心尖部起搏多数会造成其心室与心肌细胞重构，从而提高了心房颤动及心力衰竭的风险，严重时还提高了死亡率。而针对右心室其他部位进行起搏亦难以取得较佳的效果。目前，有研究证实对左束支阻滞患者应用双心室起搏的心脏再同步治疗（CRT）可取得理想的临床疗效，但此方法具有较高的无反应率，对于合并右束支阻滞或QRS时限正常的患者一般无法获益[1]。希氏束起搏的理念是在1970年由Narula等首次提出，其在室间隔膜部上（高于三尖瓣环）放置多极导管，从而完成了人工永久性希氏束起搏[2]。近些年，随着手术器械与医疗技术的不断进步，临床已越发重视希氏束起搏。另有学者发现对于阻滞部位位于希氏束以下的患者，在希氏束分支左束支上设置起搏点，可以越过阻滞部位起搏，取得较佳的治疗效果，且相较于希氏束，其起搏阈值更低[3]。因此，本文就此对希氏束及其束支起搏治疗的临床应用进行报道，如下。

2 希氏束及其束支起搏的临床应用

随着不断完善的起搏器器材与人们持续追求的生理性起搏，新兴手术方式希氏束及其束支起搏已愈发受到关注，下面从希氏束及其束支起搏的可行性、安全性及有效性进行分析。

2.1 希氏束及其束支起搏的可行性

在早些年，由于受到手术器械与术者经验的影响，希氏束起搏的平均成功率在65%左右，但随时术者持续积累经验与逐渐完善的手术器械，如今的手术成功率在90%左右[4]。有相关研究表明[5]：在起搏器阈值方面，希氏束起搏的阈值为（1.30±0.85）V显著高于常规右心室起搏阈值（0.59±0.42）V，差异有统计学意义（P＜0.05）。另有学者发现[6]：相较于非选择希氏束起搏，选择性希氏束起搏的起搏阈值更高，差异有统计学意义（2.5 V比1.3 V，P＜0.05），且其QRS波振幅更低，差异有统计学意义（3.4 mV比11.3 mV，P＜0.05）。

2.2 希氏束及其束支起搏的安全性

有学者发表荟萃分析表明[7]：希氏束起搏的主要安全性问题包括缺少起搏疗效、传导出口阻滞及导线移位，此分析研究发现，最常见的并发症是因起搏阈值电压增高或导线移位所造成的导线更换或复位，然后是早期损耗而造成的更换起搏器，其他并发症还有传导出口阻滞、起搏阈值电压增高及囊袋感染等。而关于左束支起搏方面，目前较少有相关研究，未见安全性相关报道。

2.3 希氏束及其束支起搏的有效性

希氏束起搏是通过正常的电活动传导通路进行下传，其具有双心室及生理性同步收缩特点，可有效预防因起搏因素所造成的心功能不全，且对比右心室起搏，希氏束起搏可显著改善患者短期与长期的心功能。有学者选择16例经房室结消融后的房颤患者进行研究，结果发现应用希氏束起搏患者的QRS时限为（118.78±9.87）ms显著低于应用常规右心室起搏患者的（180.12±17.56）ms，差异有统计学意义（P＜0.05）[8]。而在治疗伴有束支阻滞患者时，有学者纳入29例具有CRT适应证的患者进行研究，结果发现，应用双心室起搏与希氏束起搏患者的生活质量评分、心电图QRS时限、6min步行试验及心功能等方面均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），且两者之间并无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05），提示对于心衰伴有左束支传导阻滞的患者而言，应用希氏束起搏可取得与双心室起搏相同甚至更好的临床疗效[9]。另外，在左束支起搏方面，有相关研究发现[10]：有1例患者接受了双室起搏CRT后，其临床症状未见改善，而在接受左束支起搏治疗后，其在1年时间内未由于心衰而再接受住院治疗，且该患者的左心室射血分数（LVEF）由原先的32%提高至62%，纽约心功能分级由原先的IV级升至I级，脑钠肽（BNP）由原先的579 pg/mL下降至21 pg/mL，左心室舒张末容积由原先的75 mm下降至40 mm，说明可取得较为理想的临床疗效。

3 小 结

希氏束及其束支起搏是近些年兴起的起搏方法，其电刺激是经正常传导通路进行下传，故属于真正的生理性起搏方式，其可纠正束支传导阻滞，并具有与常规右心室起搏不分上下的起搏阈值，同时此起搏方法还可有效提高患者的生活质量，改善其心功能。因此，希氏束及其束支起搏已越来越得到临床的重视，相信在未来随着术者持续积累手术经验与不断完善手术器械，希氏束及其束支起搏会广泛应用于临床，成为患者生理性起搏的优选方案。