肾性高血压的治疗进展

李亚琼，梅 峰

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院肾病内科，青海 西宁 810000）

正常人体的血压调节非常依赖肾脏，而肾脏动脉病变和/或肾脏实质性病变均可能引起人体血压升高合称为肾性高血压。而血压进行性升高会加剧慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能恶化，进而恶性循环，使得慢性肾脏病（CKD）患者致残率和死亡率上升。在慢性肾脏病的成年人患者中高血压发病率高达84%[1]。目前肾性高血压的治疗除基础的药物治疗如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂（β-blocker）、α受体阻滞剂等药物外，还包括醛固酮竞争性抑制剂、直接肾素抑制剂等药物的应用，中药在治疗肾性高血压中的作用目前也尤为突出。但因肾性高血压发病机制复杂，药物治疗局限，导管肾神经消融和肾血管介入治疗近年来成为热点，为肾性高血压的治疗提供了科研方向。现就肾性高血压的治疗进行综述。

1 改善生活方式

肾性高血压也可以通过改善生活方式而得到改善，包括减肥、戒烟、适量有氧运动和低盐低脂饮食等等。血清钠升高是CKD发生的独立危险因素，高盐饮食可通过上调肾局部肾素-血管紧张素系统发挥升压机制。适当有氧运动可以降低肾性高血压患者的血压水平，也可以降低体重指数（BMI）。肥胖患者体内过多的脂肪可对肾脏产生压迫，激活交感神经、RAAS系统，导致外周血管阻力增高。因此生活习惯的改善在肾性高血压的控制方面发挥重要作用。

2 药物治疗

药物治疗作为高血压治疗的基础同时也是首选。降压药物常用包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、钙通道阻断剂（CCB）、利尿剂和β受体阻断剂（β-blocker）五类，或包含以上一种或者几种的复方制剂。按照标准剂量起始，根据患者具体情况决定单药或联合药物起始，优先选择长效制剂的原则个体化制定降压治疗方案[2]。临床上常将ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂作为联合用药选择。尽管多药物联合治疗在肾性高血压中应用广泛，但因肾性高血压发病机制复杂，临床上仍很难取得满意效果。

研究证实，醛固酮水平越高，血压越高，高醛固酮水平会加重CKD患者肾功能恶化。螺内酯（50 mg）可以安全有效地降低接受透析的难治性高血压患者的血压，且不增加患者血清钾水平。有研究指出，可考虑将螺内酯作为首选四线抗高血压药。直接肾素抑制剂阿利吉仑通过降低血浆肾素活性，阻止血管紧张素原转化为血管紧张素I（Ang I）发挥作用,该药具有良好的耐受性，降压作用的幅度与 ACEI和ARB相似，但是否可降低心血管事件的发生有待于进一步研究。

目前对于中药抗高血压治疗的研究也层出不穷。对肾性高血压大鼠两肾一夹模型的研究发现，柿叶黄酮可降低血浆中AngⅡ、醛固酮和主动脉组织中的AngⅡ含有量,调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,舒张血管平滑肌从而达到降压的效果。黄芩苷也具有一定降压作用,且可以改善肾性高血压大鼠左心室重构,减轻心肌病理变化,减少心肌细胞凋亡。红花黄色素可显著

可显著降低高血压大鼠循环及心肌组织内炎性因子白细胞介素（IL）-6和IL-10水平，从而发挥其降压作用。百令胶囊联合贝那普利对老年肾性高血压患者疗效显著，其机制可能与改善患者体内氧化应激、血管内皮功能及提高网膜素-1水平相关。

3 肾脏替代治疗

不同的血液净化方式降压效果存在差异。研究指出，HDF（血液透析滤过）与 HD-HP（血液透析加血液灌流）可通过降低血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平而达到降压效果，其降压效果优于血液透析。与单纯HFHD（高通量血液透析）比较，HFHD联合HDF序贯治疗虽然会导致慢性肾衰竭患者营养成分更大程度的丢失，但可较好地清除β2-MG及控制收缩压。

研究发现，尽管患者长期规律行HD（血液透析）治疗，但患者血压仍处于难以控制状态。HD难治性高血压的舒张压随透析间增重呈线性增加。HD患者透析间体重增加主要来自食物和液体摄入量，当患者的体液吸收超过透析超滤至设定干体重的能力且患者的体液状态超过正常程度时，就会出现慢性体液超负荷。许多血液透析患者尽管被认为已达到了临床估计的目标干体重, 却仍然未达到真正的生理性干体重标准。很多透析患者存在过高的估计干体重而导致容量负荷增加, 引起血压过高难以控制。

对于腹膜透析患者而言，接受低钠（125 mmol/L）可导致血压显著下降，减少降压药物的使用。低钠腹膜透析对无残肾功能的患者在降低血压方面反而比具有残肾功能的患者更有效。

4 手术或介入性治疗

近年来，导管肾神经消融治疗肾性高血压的研究颇多。肾交感神经阻断术（RD）的治疗在降低患者血压方面发挥显著作用。最新的基于亚洲人群肾脏去神经的随机对照试验发现，接受肾脏去神经治疗后的患者血压较前明显降低，持续观察36个月后，没有发生与程序，设备或治疗相关的安全事件[3]。研究发现，24 h动态血压降低在肾动脉直径较小的患者中最为明显，但与肾动脉长度、副动脉或肾动脉疾病无关。此外，随着消融次数的增加，没有观察到剂量-反应关系。多电极射频肾脏去神经治疗12个月后患者出现显著降低且术后并发症最少，同时还减少了手术时间。

近年来，由肾动脉狭窄导致的肾性高血压的研究逐渐深入，但结果存在争议，有研究发现，肾动脉支架置入与单纯药物治疗在血压改善方面并无差异，且肾动脉支架置入在改善患者肾小球滤过率方面并无明显疗效。对低度（＜50%）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者而言，发生心血管和肾脏并发症的风险更高，故行手术治疗似乎更有临床意义。

5 小 结

肾性高血压的发病率逐年上升，高血压增加了患者心脑血管疾病的风险，积极控制血压使之达到目标值，从而减少高血压对靶器官的危害是控制血压的关键目的。众多因素会引起肾性高血压，治疗也因此需要个体化进行，不能一概而论。肾性高血压研究目前最大的问题是很多研究样本单一，量小，时间短，患者绝大多数肾功能受损严重，药物治疗存在争议。肾性高血压的治疗未来仍需多病因、大样本和长时间的研究来进一步证实。