短暂性脑缺血发作患者脑血管反应性与认知的相关研究进展

马俊雯，拜承萍

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院神经内科，青海 西宁 810000）

根据定义，TIA不会留下持续的功能缺陷，但有很多证据表明，TIA患者在随访和卒中后环境中更容易出现认知障碍，在事件发生后3个月，30%的患者发现了持续的认知缺陷。而且越来越多的研究发现了CVR与认知水平之间的重要关系，这种关联在具有认知功能障碍的个体中更加确定。目前对于TIA患者脑血管反应性与认知之间的相关研究知之甚少，需进一步进行研究。

1 脑血管反应性与认知的相关性

脑血管反应性(CVR)是指脑血管对血管活性刺激（例如神经活动）的反应性，反映了脑阻力血管的舒张性储备，是评估脑血管病的重要标志。正常的脑血管反应性可在执行包括认知功能在内的不同任务时将脑血流重新分配到神经元活动增强的区域，其正常活动依赖于神经血管单元中完整的内皮对CO2和其他代谢产物的变化作出反应。通常采用屏气指数(BHI)评价血管运动反应性，BHI降低可反映患者脑血流量变化及脑储备功能障碍。在颈动脉闭塞的患者中，当BHI小于0.69时，CVR受损被认为是缺血性事件的预测。对于无症状性颈动脉狭窄的患者，CVR受损与发生缺血性脑卒中的风险有关。

受损的CVR表示微血管血流动力学功能障碍，其中大脑的代谢活跃区域将无法充分供应以满足需求。随着时间的流逝，这种灌注不足会导致慢性缺血，潜在地导致神经和认知功能障碍。认知能力下降与众多血管异常之间的关系在文献中已得到很好的证实，其中包括周围动脉和主动脉的僵硬，灌注不足，脑血管疾病和颈动脉病变[1]。越来越多的证据表明，脑血管系统完整性的改变可因功能失调的神经血管耦合而引起认知改变。动脉健康已成为认知表现的重要预测指标，并且表明动脉健康和认知表现会随着年龄的增长而下降，两者之间存在年龄相关性。随着年龄的增长，脑血流量（CBF）会下降，而CBF的下降与认知能力下降有关。

尽管多种研究结果不一致，但大多数相关研究发现随时间变化在不同的大脑血管区域中血管反应性表现不同，表现出明显的跨区域异质性。与额叶、颞叶和脑岛皮层相比，顶叶和枕叶区域的区域CVR更高，而另一些在小脑和视觉皮层中则具有最高的反应性，而在额叶中则最低。

2 短暂性脑缺血发作认知障碍

即使没有影像学证据显示的缺血性组织损伤，发生短暂性脑缺血发作（TIA）的患者后期也会出现一些缺陷，如认知功能损伤等，这种认知缺陷可能会持续远远超过临床症状的缓解，可能是对大脑结构和/或功能的微妙扰动的结果。TIA后患者认知功能水平会下降，主要表现为言语流利性受损，记忆回忆，抽象和视觉空间/执行能力，在较小程度上还表现出注意力异常、命名和方向异常，这些认知功能水平的下降可是持续性的也可能随着时间的推移会逐渐恢复。其中，TIA患者的运动速度障碍是最常见的障碍，其次是注意力/执行功能，视觉空间能力，视觉记忆，语言和言语记忆。急性缺血性病变可能导致认知过程中涉及的网络中断，从而导致执行功能降低。缺血性病变破坏了脑干以及下丘脑和丘脑区域的觉醒调节回路，可能是引起注意力损害的重要机制。此类病变可能损害基底神经节和前内侧丘脑的皮质下额叶激活注意网络，而影响外侧胆碱能途径的病变可能影响选择的执行功能和视觉空间注意。

TIA后认知功能的损伤可以在临床症状缓解后很长一段时间内采用传统的床旁认知筛查测试，例如简易智能精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）来进行评估。MoCA量表是一种相对较新的筛查工具，旨在检测轻度认知障碍。与MMSE不同，MoCA包括执行，关注和抽象任务，因此可能会对TIA后的认知功能损伤更为敏感。最近的一项前瞻性观察性研究报告称，在100例TIA和轻度卒中患者中的54例（54%）中，在第7天检测到了中位MOCA评分26分和认知障碍。另一项研究报告说，在发作后7天内，缺血性和出血性卒中患者中有43%的患者MoCA得分中位数为26，认知障碍（MoCA＜26）。相关研究表明，双侧前额叶皮层，双侧扣带状皮层，右尾状核和右丘脑的总MoCA评分与局部脑血流量（rCBF）呈显著正相关，这对应于前额皮层下皮质电路。额前-皮层下回路起源于额叶前皮层，然后进行到纹状体，苍白球和丘脑，通过最后的回路返回到额叶前皮层。通过VOI分析，视觉执行功能，注意力，语言和延迟回忆分数与前额叶皮层中的rCBF呈正相关（P＜0.05）[2]。

TIA后认知功能损伤的病因目前尚不明确，但可能与TIA或轻度卒中后急性期血压，内皮功能或血小板活化引起的短暂性全球血流紊乱有关。早期发现并及时对TIA患病人群进行血管危险因素的干预对于改善预后至关重要。

3 脑血管反应性对缺血性脑血管病的影响

缺血性脑卒中是最常见的脑中风类型，约占所有病例的70%；而CVR降低是脑血管储备功能受损的表现之一，并且还影响缺血性中风的复发和恢复。因此CVR与缺血性脑血管病患者的预后相关。研究发现对于症状性单侧MCA≥50%的患者，非CVR损伤病例和CVR损伤病例的中风和短暂性脑缺血发作发生率之间存在显着差异，这表明CVR损伤增加了不良长期结果的风险。缺血性卒中后的睡眠障碍是导致CVR的独立危险因素，增加了中风复发并阻碍功能恢复。且CVR受损已被确定为狭窄闭塞性疾病中风复发的有力且独立的预测因素。另外，人们发现屏气指数与早期认知障碍以及从轻度认知功能障碍转换为血管性痴呆的风险增加有关。越来越多的证据表明，随着年龄的增长，神经血管单元各个组成部分之间的信号转导功能失调，从而导致神经血管解偶联和脑血流量对神经元和代谢需求的失调[3]，因此脑血流量减少和脑血管反应性下降对缺血性脑血管疾病患者的认知功能可能有不利影响。

4 总 结

短暂性脑缺血发作患者认知功能障碍涉及语言、记忆、注意力等多个方面，如果不及时治疗及预防持续存在的认知功能障碍可能对患者的生活质量及预后产生一定的影响，增加社会及家庭的经济及心理负担。而脑血管反应性与TIA发作患者认知功能之间可能存在直接关联，故明确脑血管反应性的变化与TIA患者认知功能的关系，可能对TIA患者的治疗和预后具有重要临床意义。