急性皮层脑梗死的MRI表现及其对川芎嗪注射液用药指征的指导作用研究

皮层脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，是由大脑前、中、后动脉皮层支栓塞导致，急性皮层脑梗死在MRI 弥散加权（DWI）序列常呈明显高信号[1]。本研究对我院收治的脑皮层DWI出现高信号、临床随访符合脑梗死且应用过川芎嗪注射液的病例进行回顾分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月～2018年4月在我院经MRI 诊断并经临床随访证实的首诊考虑为急性皮层脑梗死的25例患者，其中男16例，女9例，年龄40～84岁。

纳入标准：起病方式和临床表现均符合急性脑血管病的表现；均在发病后1d 内行第1次MRI 检查；首次MRI 检查病灶均局限于脑皮层并在DWI 序列上表现为高信号；至少治疗1周后均复查MRI；发病后均有川芎嗪注射液使用史。排除标准：首次MRI 检查病灶明显累及皮层下白质者；无随访复查MRI 资料者；未使用过川芎嗪注射 液者。

1.2 研究方法MR 扫描系统使用GE 3.0T Signa HD 磁共振扫描仪，梯度场强度40mT/m，梯度切换率150 mT·m-1·ms-1，采用头颅8 通道相控表面线圈。患者取仰卧位，用海绵垫将头部固定。25例均常规扫描DWI、T1WI、T2WI、ASL 序列。

1.3 图像分析由两名副高级以上高年资影像医师对MRI 图像进行分析。急性皮层脑梗死诊断标准：典型的脑梗死症状，皮层DWI 序列出现高信号，ADC 图呈低信号[2]。

2 结果

2.1 首次检查的MRI表现病灶部位：25例均局限于皮层，其中累及岛叶者2例、颞叶者7例、额叶者4例、顶叶者5例、枕叶者3例，同时累及2个叶及以上者4例。病灶形态：呈脑回状。病灶信号：21例表现为受累皮层DWI 高信号，T1WI 呈稍低信号、T2WI 呈稍高信号，皮层肿胀明显；4例仅表现为皮层DWI 高信号，皮层肿胀不明显；皮层下白质信号未见明显异常。ASL-CBF：19例ASL-CBF 病变皮层部位出现高灌注表现，而6例出现等或稍低灌注表现。见图1。

2.2 复查的MRI表现所有患者治疗后均行MRI 复查，在19例首诊为高灌注表现的患者中有2例于使用川芎嗪注射液后1d 内症状加重，即刻行MRI 复查，表现为脑梗死出血转化；所有患者首次检查2周后复查，23例MRI表现为皮层DWI 信号降低，2例在治疗后2周内随访时病变皮层部位DWI 仍有高信号影；23例病变区域皮层T1WI出现高信号，且皮层明显萎缩，2例皮层T1WI 呈低信号；21例患者在随访中发现皮层下白质出现T1WI 低信号、T2WI 高信号，且白质出现萎缩，4例皮层下白质信号变化不明显。21例患者ASL-CBF 病变皮层及皮层下部位出现低灌注，4例ASL-CBF 仅皮层出现低灌注。见图2。

图1 急性皮层脑梗死患者首次检查MRI表现

图2 急性皮层脑梗死患者12 天后复查MRI表现

3 讨论

大脑前、中、后动脉发出许多皮层支，分别供应大脑半球相应部位的皮层部分，当这些皮层支阻塞且不能形成有效的侧支循环时，则会造成供血部分皮层缺血或梗死[1，3]。正常脑皮层的耗氧高于脑白质，正常脑皮层与脑白质的CBF 比值约为1∶4[4～7]，如出现血管部分栓塞时，皮层氧耗较白质高，对缺氧反应较白质更明显[8]，所以皮层只出现异常信号改变时并不能排除白质同时有缺血的存在。

本组25例首次检查时，21例表现为受累皮层DWI 高信号，T1WI 呈稍低信号、T2WI 呈稍高信号，皮层肿胀明显；4例仅表现为皮层DWI 高信号，而无明显的T1WI 和T2WI的信号改变，提示此时只有细胞内水肿。相关文献报道，在脑梗死出现临床症状约8h 后T2WI出现信号异常，16h 后T1WI出现异常[3，9]。本组25例中有19例ASL-CBF病变皮层部位出现高灌注表现，6例出现等或稍低灌注表现，我们认为病灶区出现高灌注可能与自发性的再通有关[10，11]。既往研究认为脑梗死后的高灌注反映了急性脑梗死区脑组织血管易损的情况，增加了急性脑梗死向出血性转化的风险[12]。文献报道川芎嗪具有抗血栓作用，能抗血小板聚集、改善血液流变性、降低血液黏度、改变血液的黏滞性，并能通过血脑屏障增加血液流量[13]。因此当脑梗死处于高灌注状态时，应该慎用川芎嗪注射液，以免增加急性脑梗死向出血性转化的风险。

随访发现本组25例中有23例患者皮层DWI信号明显降低，符合脑梗死演变过程。2例患者在治疗后2周内随访时病变皮层部位DWI 仍有高信号影，我们认为可能是受出血转化的影响，病变区仍存在弥散受限。23例患者病变区域皮层T1WI出现高信号，且病变区域明显萎缩，提示皮层出现层状坏死[14]。

本组25例中有21例患者在随访中发现皮层下白质出现T1WI 低信号、T2WI 高信号改变，且白质出现萎缩，提示白质也出现了脑梗死；19例患者随访中ASL-CBF 病变皮层及皮层下部位出现低灌注，4例仅皮层ASL-CBF 出现低灌注，这是由于梗死区血管栓塞，血流量减少所致[15，16]。

复查后出现病灶范围超过皮层的表现，综合文献资料分析：这是由于正常脑皮层的耗氧高于脑白质，当责任血管出现部分栓塞导致血流减少时，皮层对缺氧反应较白质更明显而出现DWI 高信号，此时白质虽然也处于缺血状态，但还达不到出现细胞毒性水肿的程度。但如果血管没有开通，皮层下白质会在随后出现脑梗死表现[17]。

综上所述，皮层脑梗死在临床中常依据典型临床症状及皮层DWI 高信号进行诊断，但皮层DWI高信号可能是脑血管栓塞出现的一过性表现，皮层下白质的梗死常常会随后出现。脑梗死急性期在皮层表面其ASL-CBF 可出现高灌注，而不是通常认为的脑梗死一定出现血流减少而呈低灌注。当脑梗死处于高灌注状态时，应慎用川芎嗪，以免造成不必要的脑梗死出血性转化。但由于本研究样本量较小且为回顾性分析，因此，结果具有一定的局限性，有待于进一步深入研究。