房室折返性心动过速伴间歇性右束支传导阻滞一例

2018-05-07 11:37何文博鲁志兵谢菁朱丽华江洪
关键词:室上性冠状心动过速

何文博 鲁志兵 谢菁 朱丽华 江洪

患者男性,52岁,阵发性心悸1个月,每次持续数十分钟,伴头晕。入院体格检查:血压130/90 mmHg,心率64次/分,双肺呼吸音清,心率64次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。窦性心律时心电图正常。心悸时心电图示心动过速,心率149次/分,伴宽窄QRS波交替出现,偶可见成串宽QRS波,QRS波时限约120 ms,呈完全性右束支传导阻滞图形(图1)。胸片、心脏彩超未发现器质性心脏病。于入院后第4天行心内电生理检查+射频消融术。术中发生宽QRS波心动过速(图2A),与心悸时心电图宽QRS波形态一致。心腔内电图示左侧旁道偏心性激动顺序,冠状窦电极1-2极领先,诊断为左侧游离壁隐匿性旁道(图2B)。于靶点处放电消融后旁道逆传阻断,心动过速不能诱发,手术成功。

12导联体表心电图,心率149次/分(25 mm/s)

讨论阵发性室上性心动过速(简称室上速)合并右束支传导阻滞临床上并不少见,此类情况多为功能性阻滞,一般为持续性右束支传导阻滞,而合并间歇性右束支传导阻滞的情况极少见。心动过速发作时,其周长小于右束支的不应期,即可发生右束支阻滞。Chilson等[1]研究了心率加快时左、右束支传导情况的变化,发现发生功能性右束支传导阻滞时的平均不应期是438 ms。本例患者术中心动过速发作时频率为150次/分,伴持续性右束支阻滞,而以150次/分行冠状窦电极起搏时也出现持续性右束支阻滞(图3),心电图形态与心悸时心电图一致。而前述心动过速时心率为149次/分,RR间期约403 ms,发生了间歇性传导阻滞,提示该患者右束支不应期在403 ms左右,这与Chilson 等的研究一致。由于心动过速发作时的周长恰好与右束支不应期相近,导致了间歇性右束支阻滞,从而产生了这一特殊心电图表现。

该病例示室上速合并间歇性右束支传导阻滞,临床较少见,易与下列情况混淆,应予以鉴别:①室上性节律伴频发室性早搏、短阵室性心动过速。宽QRS波应提前出现,且伴代偿间歇,仔细观察可鉴别。②室性心动过速伴室上性夺获。该患者心电图(图1)示心动过速中间歇性出现窄QRS波,且酷似提前出现(V1~V3导联),易误认为室上性夺获。室上性夺获时应为提前出现的室上性QRS波,并出现室性节律重整,而仔细测量该患者心电图V5、V6导联可发现RR间期是固定的,窄QRS并非提前出现。另外,如图1所示,该患者心动过速合并右束支阻滞时,RR间期未出现延长,因此根据Coumel定律,可以排除右侧游离壁旁路。总之,对于此类心律失常应完善12导联心电图,并仔细观察各导联图形特点,方可得出正确诊断。

心动过速频率为150次/分,A为12导联体表心电图(25 mm/s),B为心腔内电图(100 mm/s)

冠状窦电极5-6极起搏,频率150次/分,起搏时即出现完全性右束支阻滞图形,走速25 mm/s

1 Chilson DA, Zipes DP, Heger JJ, et al. Functional bundle branch block: discordant response of right and left bundle branches to changes in heart rate [J]. Am J Cardiol,1984,54(3):313

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