运动平板试验检查停止运动后发生晕厥一例

周新润 陈涵

患者女性,53岁,反复胸闷半年就诊本院心内科门诊。患者诉近半年来时有胸闷,活动后多发,程度不重,不伴有心悸、胸痛、肩背部疼痛,否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症等病史。门诊查心脏彩超、胸片正常,查心电图提示窦性心律,Ⅲ、aVF、V3～V6导联T 波低平、倒置(图1)。后行运动平板试验(treadmill exercise test,TET)检查,采用标准Bruce方案,检查全程监测心电及血压。运动前患者静息状态下血压118/78 mm Hg,心率89次/分,心电监护显示窦性心律,未见心律失常。“运动负载”阶段总时长9 min 32 s,患者运动状态下无胸闷、胸痛、头晕症状,最大运动代谢当量:12,最快心率152 次/分,最高血压154/62 mm-Hg,心电监护未见ST 段压低、抬高及T 波改变。结束运动患者慢走29 s后坐下休息,心电监护显示患者在休息28 s时突发心率减慢,出现房性逸搏心律、交界性逸搏心律(图2),测血压83/59 mm Hg,患者自觉有胸闷、头晕,随后出现意识丧失,监护提示全心停搏持续5.6 s(图3),立即给予胸外心脏按压,十余秒钟后患者意识恢复,监护显示交界性逸搏(图3),后逐渐恢复窦性心律(图4)。追问病史,患者诉十余年来有数次晕厥史,多在停止运动后发作。遂收住院行冠状动脉造影检查提示冠状动脉未见明显狭窄病变,诊断考虑血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS),后行永久型心脏起搏器植入术,术后患者康复出院。

图1 患者门诊心电图

图2 患者心电监护

图3 患者心电监护

图4 患者心电监护

讨论TET 是通过观察病人在运动状态下心电图变化及患者临床症状、体征变化判断有无心肌缺血征象,由于其检查方便、价格低廉、无造影剂及射线危害,被指南推荐为低危胸痛患者冠心病筛查常用检查方法而广泛应用于临床[1]。虽为一项无创检查,但TET 在检查过程中仍存在一定的风险性,如诱发心绞痛、恶性心律失常、急性心肌梗死等,TET检查过程中发生晕厥也时有报道[2－3]。章艳萍等[4]就6年间行TET 检查发生晕厥13例分析,发现3例晕厥发生于运动过程中,后均证实为器质性心脏疾病致心源性晕厥,其余10例为停止运动后出现晕厥,行相关检查未发现导致晕厥的器质性疾病,结合症状、体征考虑VVS。徐金义等[5]对48例在TET 检查运动后出现晕厥患者行直立倾斜试验均诊断为VVS。本例患者在运动过程中无胸闷、胸痛症状,心电图未见明显ST 改变,在停止运动28 s后出现伴有心率、血压下降,随即出现晕厥,考虑VVS。VVS发作时主要临床表现有:出汗、恶心、面色苍白、低血压、心动过缓、晕厥,常有站立、紧张、疼痛刺激或某些医疗干预等诱发因素,意识恢复后有全身乏力表现[6]。其机制可能与机体自主神经调节失衡有关。运动状态下由于重力作用血液蓄积于下肢,且因肢体需氧量增加,机体通过神经调节加快心率、增强心脏收缩功能、扩张外周血管等方式保证脑部及全身供血,运动结束后肢体静脉血液由于失去肌肉压迫作用致回心血量减少,刺激自主神经精细调节全身血液重新分布。若交感神经和迷走神经张力短时间内不能达到有效平衡,迷走神经过度兴奋,可导致心率减慢、心肌收缩力减弱,心室搏出量减少,加之外周血管扩张,致血压下降、脑供血不足出现晕厥[7]。本例患者在停止运动慢步行走29 s后即坐下休息,推测患者全心停搏、晕厥可能与高强度运动后迅速停下休息致迷走神经功能过早兴奋有关,故笔者建议行TET 检查在运动结束后适当延长慢步行走时程,以给予交感神经及迷走神经充分时间调节平衡,可能有助于减少运动后VVS的发生率。对于晕厥发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者,如40岁以上、反复发作和长时间心脏停搏者,专家共识建议植入双腔心脏起搏器[8]。本例患者既往有数次晕厥史,此次晕厥发生时心电监护明确有全心停搏,故给予心脏起搏器植入治疗。