房间隔造口减轻左心负荷辅助终止暴发性心肌炎室性心动过速一例

王充亮 易兰芬

患儿男性,6岁6个月,因“腹痛伴呕吐3 天,精神差1天,心肺复苏45 min”入院。患儿3天前进食冷食后出现阵发性腹痛,可自行缓解,伴非喷射性呕吐胃内容物,每日数次,未予特殊处理。1天前患儿出现精神差,偶诉头痛。2 h前突发抽搐一次,遂急送至本院,考虑“暴发性心肌炎?”。约1 h前患儿出现四肢肌张力高,双眼凝视,约10 s缓解,随之出现心率进行性下降至70次/分,予“心肺复苏、气管插管机械通气”,患儿无自主心律,予“多次肾上腺素静脉推注、多巴酚丁胺泵入”,予平车携呼吸机、医护人员持续胸外按压送入病房。患儿平素体健。入院体格检查:体温36℃,呼吸35次/分,规则,无脉搏,血压138/101 mm Hg,经皮血氧饱和度80%左右(呼吸机辅助通气下),神志深昏迷,皮肤色泽苍白,瞳孔等圆等大5 mm,瞳孔对光反射消失,唇苍白,呼吸音粗,未闻及心音,全身湿冷。入院后急查心电图示:“室性心动过速”(简称室速)(图1),给予纠正酸中毒、电除颤等治疗,但患者仍有阵发性室速发生,静脉给予胺碘酮治疗。入院后1.5 h急血电解质、气血分析显示严重代谢性酸中毒,其他各项实验性检查提示患者为暴发性心肌炎合并休克,除对症治疗外,给予人工体外膜肺氧合(ECMO)治疗。入院后第2天床旁超声心动图检查:全心增大,室间隔轻度增厚,各瓣口前向流速减低,各瓣膜均可探及少量返流,左室收缩及舒张功能降低,下腔静脉塌陷率减低,左室射血分数(LVEF)0.35。患者反复发作无脉性室速、心室颤动交替心律,或多形性室速(图2),经静脉利多卡因治疗及多次电击复律后患者仍为“加速性室性自主心律、短阵室速”。考虑患者室速持续不能转复为窦性心律,且在ECMO 治疗中,左心显著增大,左心大可能系室速不能转发复的原因之一,综合患者病情,选择介入下经皮房间隔造口术,减轻左心负荷,以利于室速终止。

图1 患儿入院时室速发作时的心电图

图2 患儿发生多形性室速时的心电图

经皮房间隔造口术:①患儿常规消毒铺巾,全麻下穿刺右则股静脉(RFV),置入6F 动脉鞘;②以6F MP 导管经RFV→下腔静脉(IVC)→右房(RA)→右室(RV)行常规右心导管检查,测得肺动脉压力30/20(24)mm Hg、RV 压力26/20(22)mm Hg、RA 压力25/18(20)mm Hg;将6F MP 导管在0.035in×260 cm 的超滑导丝帮助下经RA-卵圆窝(PFO)-左房(LA),通过顺利,并将导管送入左上肺静脉(LSPV),测得压力为30/18(23)mm Hg;③选用在0.035 in×260 cm 的加硬钢丝经MP 导管送入LSPV,建立RFV→IVC→RA→PFO→LA→LSPV 的输送轨道;④选用法国巴德CBV15×25×70的球囊扩张导管沿加硬钢丝送入LA,用20 ml注射器抽取20 ml稀释后的造影剂连接球囊扩张导管前推使球囊稍扩张显影,并移动导管使球囊位于房间隔中部,见球囊中部腰凹征明显,给予前推注射器加压,使球囊充分扩张,并反复前后移动球囊导管,使球囊顺利上下移动,后固定钢丝撤球囊导管于IVC;⑤超声监测显示房间隔分流束宽5～6 mm,以左向右分流为主的双向分流;测得RA 压力21/14(17)mm Hg、LA 压 力25/14(18)mm Hg;并 于LA 造影,示房间隔缺损缺口通畅,分流束宽6 mm;⑥退出球囊导管及导丝;术毕拔管、加压、包扎,患儿送回重症监护室。

术后继续对症及ECMO 治疗,但心电监测仍为室性心律失常,心率180次/分,血压96/60 mm Hg,大动脉搏动未触及,给予50 J电击除颤,心电监测显示转复窦性心律。术后1 h心电图显示窦性心律、频发室性早搏(图3),此后未再发生室速。入院17天后治愈出院。

图3 患儿房间隔造口术后电击转复为窦性心律时的心电图

讨论心力衰竭和恶性室性心律失常是引起暴发性心肌炎小儿死亡的主要危险因素,对暴发性心肌炎的患者应尽早给予生命支持治疗[1]。根据该患者的病史,临床表现以及血实验生化检查,暴发性心肌炎诊断确立,并尽快给予了ECMO 治疗,虽然生命体征有所改善,但患儿反复发作室速,多形性室速、心室颤动,经抗心律失常药物治疗不能缓解其发生,严重危及患儿生命。在ECMO 治疗后,床旁超声心动图显示,患者左心显著增大,考虑室性心律失常系心脏扩大所致;从心电图上看宽QRS波(室速)V1导联呈右束支传导阻滞,提示室速起源于“左室”,此与超声心动图提示的左心增大是一致的,因此减缓左心增大,可能系防治室性心律失常的可靠方法。房间隔造口可减轻左室的容量与负荷,从而减轻左室的前负荷,而ECMO 能加速血流的流动更可减轻左室的后负荷,故两者协同作用达到减轻左室压力负荷,从而防治左室扩大。

减轻血流动力学负荷可终止心律失常[2],通过压缩心脏或减轻心脏的前负荷使心室的大小和容量减少可能改善除颤的有效性[3－5]。该患儿通过房间隔造口后,超声显示以左向右分流为主的双向分流,减少了左房进入左室的血流量,使左室容量负荷减少,缓解了左室的压力,造口术后经电击除颤顺利转复为窦性心律,虽有室早发生,但V1导联宽QRS波表现为左束支传导阻滞图形,提示起源于右室的室早。本例患儿室性心律失常治疗经验提示,小儿暴发性心肌炎左室扩大,难以终止的顽固室性心律失常,可通过尝试房间隔造口术,减轻左室的血流动力学负荷辅助终止。