合并室性心动过速的流出道室性早搏体表心电图特点

孙源君 肖宪杰 于晓红 张多多 王忠振 张荣峰 李国草 董颖雪 尹晓盟 高连君 杨延宗 夏云龙

特发性室性早搏(室早)的类型以起源于流出道的室早为主[1-2]。通常认为特发性流出道室早预后良好，且多数患者并不会出现室性心动过速(室速)事件，但临床上仍有部分患者在频发早搏的基础上合并同形态的持续性室速，甚至发生晕厥等恶性事件[3]。因此识别“室速高危”的频发室早患者并及时干预具有重要的临床意义。

既往有研究显示，可通过联律间期、联律间期指数、T波峰末间期(interval from the peak to the end of the T wave,Tp-Te)等指标预测右室流出道室早患者合并单形性室速的风险[4-6]，但目前尚无相关研究阐述流出道室早合并同形态持续性室速的报道。本研究旨在通过分析合并持续性单形性室速的特发性流出道室早和未合并室速的流出道室早的心电图指标，寻找流出道室早合并室速的心电图预测因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选33例特发性流出道(心电图诊断)频发室早伴同形态单形性持续性室速患者(室速组)，匹配入选37例特发性流出道频发室早不伴持续性室速患者(室早组)。室早心电图形态为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联高大R波，频发室早定义为室早频率24 h内大于1000个，持续性室速定义为室速持续时间超过30 s[7-8]。频发室早和持续性室速均由24 h动态心电图确诊。入选患者均除外器质性心脏病(冠心病、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、先天性心脏病等)及甲状腺功能亢进、电解质紊乱。所有患者均接受超声心动图检查。

1.2 心电图参数分析

1.3 统计分析

2 结果

室早组和室速组患者的年龄、性别比例、糖尿病患病率、高血压患病率及超声心动图相关参数(左室射血分数、左室舒张内径、肺动脉内径、主动脉内径、右室流出道宽度)差异均无统计学意义(表1)。

心电学相关参数中，两组患者的联律间期、RR间期、QT间期、QTc、Tp-Te/QT间期、QRS碎裂波出现比率差异均无统计学意义(表2)。室速组患者QRS波时限[(101.33±19.46)msvs.(89.40±14.02)ms,P<0.05]、Tp-Te[(141.1±78.55)msvs.(76.60±23.29)ms,P<0.01]、联律间期指数(0.71±0.17vs. 0.62±0.10,P<0.05)均明显大于室早组，室速组患者室早指数明显小于室早组(1.34±0.19vs.1.64±0.60，P<0.05)。多因素回归分析显示，联律间期指数(OR值=270.03)和Tp-Te(OR值=1.025)是室早合并持续性室速的独立预测指标。联律间期指数和Tp-Te的受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, ROC曲线)下面积分别为0.675和0.721(图1)，两者的界值分别为0.74(灵敏度45.5%，特异度89.2%)和94 ms(灵敏度57.6%，特异度89.2%)。

表1 室早组与室速组基线数据的比较

表2 室早组与室速组心电图各项指标的比较

*: 非参数检验，Z值

图1 联律间期指数和Tp-Te预测流出道室早合并室速的ROC曲线

Fig.1ROC of the CI index and Tp-Te in prediction of OT-PVC with ventricular tachycardia

3 讨论

既往研究显示，合并器质性心脏病(如心肌梗死、心力衰竭)的室速患者窦律下QRS波时限小于非室速患者[14-16]。Kurl等[17]研究发现，QRS波时限是心源性猝死的独立危险因素，QRS波时限每增加10 ms，心源性猝死风险增加27%。本研究结果显示，合并室速的特发性流出道室早患者窦律下QRS波时限大于非室速患者，表明合并室速的流出道室早患者去极化相对延长，但该指标并不是室速的独立预测因素。

Tp-Te与心室复极离散度相关，而心室复极离散度一定程度参与了折返的形成[18-19]。研究发现，Tp-Te延长与心源性猝死相关[20]。Nugraheni等[21]对46例流出道室早患者(28例合并室速)心电图的分析显示，室速组患者Tp-Te大于非室速组[(102.54±10.34)msvs.(75.83±11.86)ms]，与本研究结果相似。本研究显示Tp-Te与室早合并室速相关，且为单形性室速的独立预测因素，表明心室复极离散度增加可能会促进单形性室速的发生。

联律间期和联律间期指数是预测室速的重要参数[22]，短的联律间期或小的联律间期指数与多形性室速的发生相关[23]。但本研究结果显示，联律间期指数在预测流出道室早患者发生室速方面更具价值。Igarashi等[12]的研究也显示，相对于单纯室早，室早合并单形性室速时联律间期指数更高，与本研究结果类似，而联律间期无明显差异，表明室早前窦律的RR间期相对偏小可能促进了单形性室速的发生。虽然特发性流出道单形性室速临床危害较多形性室速相对较小，但部分室速发作时频率过快者可引发血流动力学不稳定。对于流出道室早患者，尽早判断合并室速的风险，识别“室速高危”的患者并及时行导管消融治疗具有重要临床意义。

综上，联律间期指数和Tp-Te是特发性流出道室早合并单形性室速的预测指标，对于流出道室早患者，联律间期指数更大、Tp-Te更长，可能更易出现单形性室速，临床应予以重视。