特发性室性早搏的心率相关性与临床特征

龙庆红 余小梅 余萍 何文博

室性早搏(简称室早)是临床上较常见的心律失常,可出现在各个年龄阶段的人群。来自Framingham 心脏研究的数据表明,在接受了1 h心电记录的无冠状动脉疾病的人群中,有12%发现了室早的证据[1]。另一项研究对25～40岁的健康成人进行了24 h动态心电图记录,发现多达69%的受试者存在至少1个室早[2]。许多室早发生于无任何器质性心脏病证据的人群,被称为特发性室早。笔者在临床上观察到,室早在时间分布上存在一定的昼夜节律,部分室早在白天发作增多,而部分室早于夜间发作频繁。前期研究表明,特发性室早的发作频度与心率具有一定的相关性[3],有部分室早的频度与心率呈正相关性,也有一些室早的频度与心率呈负相关性。笔者推测该现象可能与室早的自主神经机制相关,交感神经和迷走神经可能与不同类型室早的发生具有相关性。笔者根据室早与心率的相关性对室早进行分类,并观察其临床特征,以期为室早的个体化治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象来自2020年1月至2022年8月期间在武汉大学人民医院心血管内科接受室早射频消融治疗的患者,纳入标准:①术前24 h动态心电图证实为频发室早;②经病史、体格检查、体表心电图、X 线胸片或胸部CT、心脏超声及血常规、肝肾功能等实验室检查,对部分有冠心病风险的患者(年龄大于40岁,有吸烟史,有胸痛、胸闷史,存在血脂异常等)行冠状动脉CTA 或冠状动脉造影,排除了冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、扩张型或肥厚型心肌病、心肌炎等器质性心脏病以及长QT 间期综合征和Brugada综合征等遗传性心律失常;③未合并严重的肝、肾、甲状腺及血液系统功能异常;④接受了室早的射频消融治疗。该研究经武汉大学人民医院伦理委员会审批通过,伦理审批号WDRY2023-K052。

1.2 动态心电图记录与分析 患者均于术前进行动态心电图检测,若近期服用了可能影响心率/心律或自主神经系统的药物,于检查前停用至少5 个半衰期。采用BI6812型动态心电图机(深圳博英医疗仪器科技有限公司生产)进行24 h 动态心电图监测。监测期间指导患者保持正常日常活动量和进食量,避免高强度体力活动。采用该公司提供的配套动态心电图分析软件对动态心电图数据进行分析。所有动态心电图数据均经人工审阅,排除电脑不能识别的伪象和其它异常心电信号后,计算心搏数、室早数及每小时平均心率等各项指标。室早频度以室早占总心搏数的百分比表示,成对室早频度或室性心动过速(简称室速)频度以成对室早阵数或室速阵数占总心搏数的百分比表示。

由于不同患者的白天或夜间心电记录时长可能存在区别,通过计算夜间室早指数反映室早的昼夜节律,夜间时间段定义为20时至7时,白天时间段定义为8时至19时[4]。

夜间室早指数＝夜间室早频度/白天室早频度。

1.3 室早的分类 根据动态心电图数据计算出患者每小时平均心率、室早数及室早频度,采用Pearson相关分析每小时室早频度与平均心率的相关性,显著正相关者定义为心率正相关性室早,显著负相关者定义为心率负相关性室早,无显著相关性者定义为心率非相关性室早。图1所示为三种类型室早示例。

图1 三种类型室早的表现

1.4 室早起源部位的判定 室早的起源部位通过同步12导联体表心电图初步判断,结合心腔内电生理标测及最终消融疗效确定。

1.5 数据处理 所有数据采用SPSS 26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析和Bonferroni事后检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验;计数资料以分数表示,组间比较采用卡方检验。室早频度和心率的相关性分析采用Pearson相关,以P＜0.05为差异或相关性具有显著性。

2 结果

2.1 基本资料 共纳入特发性室早患者142例,其中男44 例,女98 例,年龄(53 ±16)岁。心率正相关性室早58 例、负相关性室早30 例、非相关性室早54 例。三种类型室早的患者性别、心腔大小和左室射血分数等指标均无显著差异,左室扩大(左室舒张末期内径＞52 mm)和心功能不全(左室射血分数＜0.5)的发生率也无显著差异;但心率负相关性室早的患者年龄显著低于其他两种类型室早,24 h平均心率也显著高于其他两种类型室早。见表1。

表1 三种类型室早的基本资料

2.2 室早的临床特征 在三种类型室早中,心率非相关性室早的总体频度显著高于心率正相关性及心率负相关性(P＜0.001)。成对室早及室速的发作频度在三种类型室早中并无显著差异。在室早的昼夜节律上,心率负相关性室早的夜间室早频度最高,平均为白天室早频度的1.75倍;心率非相关性室早的夜间和白天室早频度接近;心率正相关性的夜间室早频度低于白天。三种类型室早的夜间室早指数存在显著差异。详见表2。

2.3 室早起源部位分析 纳入的142 例室早中,起源于右室流出道(RVOT)77 例,三尖瓣环8例,主动脉窦13 例,主动脉瓣-二尖瓣连接处(AMC)7 例,二尖瓣环2 例,左室壁10 例,乳头肌7例,心外膜1 例,His束旁6 例,传导分支4例,右室游离壁1 例,多源室早6 例。三种类型室早中起源部位的分布如表3 所示,起源部位在三种类型室早中无显著差异。

3 讨论

本研究纳入的室早患者中,心率正相关性及非相关性室早更为常见,大致为心率负相关性室早的两倍。心率负相关性室早的患者年龄显著较低,同时24 h平均心率也较高。心率负相关性室早的夜间发作频度明显高于白天,而心率正相关性室早的白天发作频度较夜间高,心率非相关性室早的频度在白天和夜间差异不显著。另外,心率非相关性室早的总体频度显著高于心率正相关性室早。在心腔大小、左室射血分数、成对室早频度、室速频度以及室早起源部位上,三种类型室早并无显著差异。三种类型室早在发作特点及患者年龄上的差异,可能与其不同的自主神经机制有关。

交感神经激活可能增加心室肌细胞自律性,增加自律性相关的室早发生,表现为心率正相关。白天交感神经活性增加时,该类室早发作频度增加。而对于心率负相关性室早,心率的下降或迷走神经活性增加可能与室早的发生相关。有文献报道[5],心率较慢时易发生早期后除极,心率较快时可抑制早期后除极,而早期后除极可通过触发活动导致室早的发生。Hachiya等[4]记录了右室流出道室早患者的迷走神经活性,发现夜间迷走神经活性与室早频度呈正相关,同时应用增加迷走神经活性的药物也可诱发右室流出道室早及室性心动过速。Frigy等[6]对无器质性心脏病的室早患者进行了心率变异性分析,也发现每小时室早数量与迷走神经指标显著正相关。夜间心率下降,迷走神经张力增高,因此此类室早在夜间的发作频度增加。另外,自主神经系统的调节与心脏电生理的昼夜变化具有一定的关联,例如正常神经支配的患者QT 间期存在明显的昼夜变化,QT 间期的昼夜节律可能与交感迷走神经平衡的改变相关,心房和心室不应期的昼夜节律也可能与自主神经系统活性变化相关[7]。自主神经系统可能通过调节心脏电生理性质,参与心律失常昼夜节律的形成。

从电生理标测证实的室早起源部位来看,三种类型室早的起源并无显著差异。其中右室流出道在三种类型室早中均为主要室早起源部位。该结果提示室早的起源部位与其自主神经机制之间并无显著联系。但本研究中纳入的右室流出道之外部位的室早病例数较少,未来需要更大样本的研究来明确室早起源部位与心率相关性的联系。

本研究发现,室早的不同心率相关性类型具有相应的临床特征。心率负相关性室早患者的年龄相对较轻,平均心率相对较快,以夜间发作为多;心率正相关性室早以白天发作为多;心率非相关性室早白天和夜间频度无明显差异,且总体室早频度最高。室早的心率相关性类型对于临床上室早的评估和治疗可能具有一定的指导价值。例如心率正相关性室早的药物治疗可考虑首选β受体阻滞剂。心率负相关性室早在射频消融治疗中可考虑使用减慢心率或增加迷走神经活性的方法来诱导室早的发生,从而指导消融及评估消融的即刻疗效。室早的心率相关性反映的具体神经电生理机制还需进一步深入研究来阐明。