心房颤动的多次导管消融

张旭 闫素华

目前针对心房颤动(简称房颤)患者的治疗包括心率控制和节律控制,并以节律控制为优,大量比较节律控制策略的研究证明,导管消融在控制节律、改善心功能及预防脑卒中等多方面具有优势[1－3]。2020年欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心胸外科协会(EACTS)推出的房颤指南提出,针对抗心律失常药物治疗失败的症状性房颤患者,导管消融治疗对于阵发性以及持续性房颤均为I类推荐[4]。在国内指南中,针对症状性阵发性房颤患者,经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者,导管消融治疗为I类推荐,针对症状性持续性房颤患者,应用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者,行导管消融进行节律控制为Ⅱa类推荐[5]。不论是阵发性还是持续性房颤,目前通过导管消融进行肺静脉隔离(pulmonary vein isolation,PVI)是房颤的一种既定治疗选择,PVI后单次手术成功率为60%～80%[6]。然而,大约30%的患者需要多次消融以减少房颤的复发[7]。目前缺乏明确的证据支持多次导管消融能使房颤复发患者获得更好的获益,且首选的消融策略尚不明确。因此笔者探讨近几年国内外房颤复发患者治疗方案的最新研究进展,判断多次导管消融治疗是否为房颤患者最佳治疗方案,术后能否改善患者远期预后及降低复发率,以期为临床医生提供更完善的治疗方案。

1 房颤消融术后的复发

1.1 复发形式 Kuck等[8]纳入89例阵发性房颤患者[其中36例行冷冻球囊消融(CB 组),53 例行射频电流消融(RFCA 组)],随访(1.5±0.8)年后,发现阵发性房颤是再消融前主要的复发性心律失常(CB 组69%,RFCA 组68%),CB组5例(14%)、RFCA 组7例(13%)从阵发性房颤发展为持续性房颤,少数病人复发为房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)、非典型房扑及其他类型房性心律失常(CB组17%,RFCA 组19%)。Ammar-busch等[9]研究了117例因持续性房颤行导管消融治疗的患者,39 例因房性心律失常复发接受了第二次消融,术中,19例(49%)被确定为先前消融的房速复发(10例二尖瓣周围房速,5例房顶依赖房速,4例局部折返房速),20例(51%)被确定为新发性房速(8例大面积折返房速,8例局部折返房速,4例大面积折返合并局部折返房速)。Yang等[10]分析了521例行消融治疗后房颤复发患者(70.8%的男性,64.1%的阵发性房颤),295例(56.6%)仅PVI治疗,226例(43.4%)PVI＋额外线性消融治疗,随访(44.7±25.4)个月经历了房颤或房速复发,302例(58.0%)出现房颤复发,219 例(42.0%)出现房速复发,仅PVI组和额外线性消融组的房速复发比例没有差异[45.1%(133/295)vs 38.1%(86/226),P＝0.128]。Chugh等[11]在一项小样本研究中描述了房颤消融术后冠状窦(CS)心律失常的发生情况,该研究纳入38例房颤消融术中(n＝5)或术后(n＝33)发生了非典型房扑,该研究提示在大约25%的房颤消融术后非典型扑动患者中,CS是引起房性心律失常复发的关键原因。

1.2 复发的病理生理机制 Maille等[12]对23例持续性房颤患者在接受首次PVI之后2个月时无论是否有房颤复发均行心电生理复查,发现其中19例(83.6%)保持PVI,4例(17.4%)各有一条静脉的早期再连接,首次PVI之后2个月时左房体积显著降低[(55±14)m L/m2vs(65±15)m L/m2,P＜0.001],左房传导速度显著增加[(0.90±0.13)m/s vs(0.78±0.13)m/s,P＝0.01],左房后壁双极电压显著增加[(2.18±0.85)m V vs(1.83±0.49)m V,P＝0.04]。Hsieh等[13]纳入50例阵发性房颤并接受再次消融治疗的患者,Ⅰ组为12例极晚期(26±13个月)复发患者,Ⅱ组为38例晚期(3±3个月)复发患者,术中,与Ⅱ组相比,Ⅰ组右房病灶的发生率较高(67%vs 3%,P＜0.001),左房病灶发生率较低(50% vs 97%,P＜0.001),大多数房颤病灶(Ⅰ组64%,Ⅱ组65%)来自先前的靶向病灶。Das等[14]对40 例阵发性房颤患者在PVI后2 个月接受了再次心电生理检查,无论是否复发,均记录重新连接的肺静脉的数量,所有患者被要求在两次手术之间每天使用便携式监护仪记录30 s的心电图,并记录房性快速性心律失常的早期复发(early recurrence of atrial tachyarrhythmia,REAT),M1 组4 例(10%)仅在前4周记录到REAT,M2组2例(5%)仅在2个月时记录到REAT,M1＋M2 组11 例(28%)在前4 周及2个月时均记录到REAT,余23例(57%)在2个月内未记录到REAT,与M1组相比,M2 组的REAT 与肺静脉再连接相关[85%(11/13)vs 0%(0/4),P＝0.006],与M1 组及2个月时未记录到REAT 的病例相比,M2 组的REAT 与多根肺静脉再连接(≥2 根)密切相关[77%(10/13)vs 11%(3/27),P＜0.0001]。Gerstenfeld等[15]纳入226 例接受首次房颤消融的患者,34例复发并在(207±183)天后再次手术,术中,84根先前分离的肺静脉中有33 根(39%)在第二次手术时仍然完全分离,51根(61%)有肺静脉电位的恢复。周公哺等[16]纳入10例PVI术后复发患者,均行补点消融重新隔离肺静脉,术中,共41 根肺静脉中21 根(51.2%)恢复了左房-肺静脉传导,总计存在漏点23处,下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉,且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部。孙莉萍等[17]纳入119 例房颤患者并行导管消融,其中11例复发并于(6.0±1.3)个月后再次消融,术中发现共44根肺静脉中33根(75.0%)恢复了传导,包括左上肺静脉7根(21.3%),左下肺静脉9根(27.3%),右上肺静脉6根(18.3%),右下肺静脉11根(33.3%),肺静脉传导恢复部位集中于双侧下肺静脉。

2 房颤的多次导管消融

2.1 多次导管消融的策略 无论房颤类型如何,PVI仍然是基石方法,同时在此基础上也可联合线性消融、非肺静脉触发灶消融等多种术式进行消融治疗,大约30%的患者需要多次消融以减少房颤的复发,然而再消融的最佳策略目前尚无统一定论。Nakashima等[18]研究了持续性房颤消融失败后的最佳消融策略,该研究纳入198例房颤患者,并分为Ⅰ组(n＝96,使用系统线性消融和Marshall静脉的酒精消融,以二尖瓣后峡部、顶部和三尖瓣环峡部的双向阻断作为手术终点)和Ⅱ组(n＝102,以终止房性快速性心律失常为手术终点),平均随访1 年,与Ⅱ组相比,Ⅰ组的复发率较低[22%(21/96)vs 37%(38/102),P＝0.01]。Worck等[19]对24例持续性房颤患者进行再次手术并在PVI的基础上增加了后壁隔离(posterior wall isolation,PWI),重复手术时生活质量评分从第1 次手术前基线60 分增加到93 分(P＜0.0001),30个月后进一步增加到96分(P＝0.03),该研究认为PVI＋PWI强化与较低的房颤负荷和生活质量改善有关。Das等[20]纳入80例阵发性房颤复发患者,采取1:1随机分组,Ⅰ组40例(进行标准化护理,不进行再次手术)和Ⅱ组40例(进行再次消融手术,术中肺静脉恢复连接的所有部位都被再次消融),平均随访382天,发现通过重新隔离肺静脉再连接的再次消融策略降低了房速复发率[17.5%(7/40)vs 42.5%(17/40),P＝0.03]、房速负荷(房速发生时间占总记录时间的百分比)(P＝0.03)。Iacopino等[21]纳入33例持续性房颤消融复发患者,这些患者在首次PVI消融后接受了PVI加左房后壁隔离(left atrium posterior wall isolation,LAPWI)的再次手术,平均随访(11.8±3.0)个月后,28 例(85%)在随访期间没有出现任何房性心律失常复发,3 例(9%)出现持续性房颤,2 例(6%)出现典型房扑,证明了在再次消融过程中,PVI加LAPWI是可行和安全的。Sun等[22]纳入390例阵发性房颤复发患者行再次消融治疗,分为PVI组193例(单独PVI)和PVI＋6L 组197例(PVI联合PVI周边的6条短线消融),术后随访1 年,PVI＋6L 组比PVI组有更高的成功率,PVI＋6L组中有160例(81.2%)无房性快速性心律失常,PVI组中142例(73.6%)无房性快速性心律失常(HR:0.61,95%CI:0.39～0.97,P＝0.040),与PVI组相比,PVI＋6L 组的房颤负荷较低(1.95%vs 0.53%,P＝0.097)。Wang等[23]纳入87例持续性房颤消融术后复发患者,所有患者均行再次心电生理检查,46 例存在PVI再连接,41例存在二尖瓣峡部(mitral isthmus,MI)传导并无PVI再连接,仅对41例复发患者行MI消融,Cox回归分析显示,MI消融与无房性快速心律失常生存率呈正相关(HR:0.012;95%CI:0.000－0.456;P＝0.02),MI消融与持续性房颤再消融后的良好临床结果相关。

然而,并非所有重复消融策略都会提高复发性房颤的疗效。Simu等[24]研究了经验上腔静脉(superior vena cava,SVC)隔离在房颤再消融术中的作用(n＝276),分为第1组128例(重复PVI＋SVC 隔离)和第2 组148 例(仅重复PVI),术后进行了12个月随访,该研究发现在再次PVI中添加经验SVC隔离不会影响房颤复发率[73%(93/128)vs 74%(109/148),P＝0.853],然而这种策略对SVC 被确定为房颤触发因素的患者来说是安全和有效的。Goldenberg等[25]进行了一项回顾性多中心病例对照研究(n＝98),研究了再次手术时行单独PVI和PVI＋非肺静脉左房消融术的结局,分为第1组39例(单独PVI)和第2组59例(PVI＋非肺静脉左房消融术),术后平均随访(18±11)个月,38%(37/98)的患者在再次手术后发生房颤,然而,两组之间心律失常复发率无明显差异(HR＝1.55,P＝0.28)。Higashiya等[26]纳入200例房颤消融复发并再次消融患者,随机分为Ⅰ组100例[广泛环肺静脉隔离(EEPVI)伴辅助肺静脉间峡部消融]和Ⅱ组100例(仅EEPVI),术后平均随访(45±5)个月,结果显示EEPVI伴辅助肺静脉间峡部消融对房颤复发没有明显影响[32%(32/100)vs 33%(33/100),P＝1.0]。

2.2 多次导管消融的预后 Barakat等[27]对房颤消融术后复发性症状性心律失常的682例患者进行研究,分为第1组364例(接受重复消融并继续药物治疗)和第2组318 例(仅接受药物治疗),术后平均随访26个月,进行多变量Cox回归分析,与仅接受药物治疗相比,重复消融与心律失常复发的显著减少相关(HR＝0.48,95%CI:0.35～0.65,P＜0.0001)。Lellouche等[28]对151例首次导管消融后复发房颤患者进行了研究,61例在消融后的第一个月内进行了再消融(早期再消融),余下的90例,仅对1个月后出现的心律失常复发进行了重复手术,在平均(11±11)个月的随访中,82例未早期再消融的患者(91%)经历了晚期临床复发。相比之下,早期再消融患者的临床复发率较低(51%vs 91%,P＜0.0001),额外手术次数较少(36% vs 91%,P＝0.001)。Pokushalov等[29]纳入首次消融治疗失败的房颤患者共154例,随机分为抗心律失常药物组(n＝77)和再消融组(n＝77),随访36个月时,抗心律失常药物组的房颤百分比明显高于再消融组(18.8%±11.4%vs 5.6%±9.5%,P＜0.01),此外,77例再消融组患者中有45例(58%)在没有抗心律失常药物的情况下没有房颤/房速,然而抗心律失常药物组中,77例中只有9例(12%)在整个随访过程中没有房颤/房速(P＜0.01)。国内也有相关研究证实了重复消融的有效性,袁伟等[30]纳入435例房颤患者,分为第1组345例(首次手术组)和第2组90例(再次手术组),随访1年,再次手术组复发率低于首次手术组[20.00%(18/90)vs 33.33%(115/345),P＝0.014],两组围术期并发症发生率无明显差异[2.22%(2/90)vs 4.64%(16/345),P＞0.05],研究认为房颤复发患者行重复手术是有效和安全的。

2.3 多次导管消融的相关并发症 针对房颤患者,首次消融与多次消融的并发症发生率有无明显差异尚无明确定论。Lin等[31]对2 886例PVI后房颤复发患者进行研究,其中有181例房颤复发患者接受了≥3次的消融,共585次手术中出现28例并发症(4.8%),与第1次和第2次消融相比,第3次和第4次消融的并发症发生率没有显著差异[4.7%(17/362)vs 4.9%(11/223),P＞0.05]。Winkle等[32]对843例接受1 122次消融的房颤患者进行研究,分为第1组585例(仅行初次消融)和第2 组258 例(237 例行第二次消融,21例行第三次消融),定义主要并发症包括死亡、心包压塞、卒中、心房食管瘘、需要干预的肺静脉狭窄＞50%、需要手术或输血的腹股沟并发症和心脏传导阻滞等,次要并发症包括持续性咳嗽、选择性晚期心包穿刺术、小手术治疗的腹股沟并发症、无需干预的食管刺激、无需介入的肺静脉狭窄＞50%、短暂性脑缺血发作(TIA)、尿道创伤、尿路感染和肺炎等。研究显示,仅出现主要手术并发症发生率为1.96%(首次消融的1.66%和重复消融的2.87%,P＝0.216);仅出现次要并发症发生率为1.52%(首次消融的1.90%和重复消融的0.36%,P＝0.068);主要和次要并发症合并发生率为3.48%(首次消融的3.65%和重复消融的3.23%,P＝0.852),首次消融和重复消融的手术并发症发生率无明显差异,没有患者出现需要干预的死亡、心房食管瘘或肺静脉狭窄等。Kany等[33]针对房颤患者重复手术的安全性进行了一项多中心研究(总n＝4 155),分为第1组3 377例(仅行初次消融)和第2组738例(行重复消融),主要心脏不良事件(MACE)被定义为死亡或心肌梗死,主要心脑血管不良事件(MACCE)被定义为死亡、心肌梗死或卒中,复合安全性终点被定义为死亡、心肌梗死、卒中或大出血,平均随访1年,两组在死亡率(0.3%vs 0.1%,P＝0.39)、MACE(0.4% vs 0.3%,P＝0.58)、MACCE(0.8%vs 0.6%,P＝0.47)、复合安全性终点(1.5%vs 1.4%,P＝0.76)等方面均无明显差异。

3 结语

本文主要探讨了房颤患者行导管消融术后复发及多次导管消融的相关研究进展,导管消融后房性快速性心律失常的复发难以避免,复发形式以房颤多见,仍有部分患者复发为房扑、房速及其他类型的快速性房性心律失常。尽管术后心律失常复发的形式不一,但是多项研究认为复发的机制与左房重构及电重构相关,国内研究认为复发机制多与肺静脉传导恢复相关且部位集中于下肺静脉。目前针对多次消融的最佳策略尚无明确定论,在PVI基础上联合线性消融、Marshall静脉的酒精消融、PWI、MI消融等再消融策略的可行性均有研究进行了证实,尽管重复消融术式不尽相同,但国内外大多数研究均证实房颤复发患者行重复导管消融可以显著减少快速型心律失常复发率,并且早期再消融患者较晚期再消融患者的临床复发率也更低,房颤复发患者在重复手术中选择合理术式可改善预后。此外,多项研究表明首次消融与重复消融的手术相关并发症发生率没有显著差异。因此,对于首次导管消融术后房颤复发人群,应积极早期行二次甚至多次导管消融治疗,可显著降低房颤复发率并提高患者生活质量。