三维Lorenz-RR 散点图分析插入性室性早搏揭示房室结双径路1 例

章富君 李京秀 彭鼎 景永明 张芳芳

患者男，65 岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院，行24 h 动态心电图检查。 三维Lorenz-RR 散点图xOy 标准观察面主要呈六分布(图1)，为窦性节律团块(NNNN)、室性早搏(室早)和房性早搏(房早)始点团块(NNVN、NNSN)、发生慢径路下传插入性室早终点团块(NVN′N)、普通单发室早终点团块(NVNN)、慢径路下传后插入性室早止点团块(VN′NN)及普通单发室早止点团块(VNNN)。 该投影面与二维Lorenz-RR 散点图插入性室早散点图特征相同[1-3]。将三维Lorenz-RR 散点图旋转至xyz 投影面(图2)，即“等速线顶端俯视面”。 当插入性室早导致其后下传QRS 波出现正常传导路径和慢径路传导时，插入性室早后间期可呈“跨越式”延长，造成相关团块出现特征性改变。 从当前投影面可见，由于插入性室早导致其后部分心搏沿慢径路下传而造成早搏始点分离出2 个独立团块(图2 中红、绿色箭头所指，分别为插入性室早导致其后终点心搏沿慢径路下传、插入性室早后的终点心搏，扫描OSID 码可查看彩图)。

图2 从三维Lorenz-RR 散点图xyz 标准观察面观测插入性室早前点团块

图3 为三维Lorenz-RR 散点图逆向回放心电图片段，R4、R8分别为插入性室早后下传心搏，但2 个下传PR 间期呈“跨越式”延长，其中，R4、R8的PR间期分别约210 ms、420 ms，故考虑R8为房室结慢径路下传所致。

图3 逆向回放心电图片段

将三维Lorenz-RR 散点图旋转至yOz 标准投影面，仅观测室早点集(图4)。 yOz 观察面表达的间期为室早后的代偿间期及其后的窦性周期。 插入性室早后的VN 间期与基础窦性周期相关。 如果发生干扰性PR 间期延长，那也是一个逐渐变化的过程。 当插入性室早引起干扰性PR 间期延长时，插入性室早团块具有独立性，且头部表现为等速线弯曲。 当插入性室早导致双径路传导时，室早后窦性心搏可呈2 种不同的PR 间期下传，引起RR 间期长短跨越式延长，散点图上出现2 个分离的插入性室早团块。 图4 中NVNN、NVN′N 分别为插入性室早后窦性心搏沿快、慢径路下传形成的团块。 从图中可见在yOz 投影面，室早点集垂直于横坐标分布。

图5 为xOy 标准投影面，观测室早点集及室早后心搏点集。 由图5 可见，插入性室早引起其后窦性激动沿不同径路下传，其后心搏团块同样分离出2 个均为窦性下传的团块(VNNN、VN′NN)，分别沿着快、慢径路下传。 此外，尽管插入性室早引起其后窦性激动传导路径发生改变而引起团块分离，但是其散点图均符合插入性室早特征。 这与室早发生反复搏动的散点图特征[4]截然不同。

图4 从三维Lorenz-RR 散点图yOz 标准观察面观测插入性室早构建的团块

图5 从三维Lorenz-RR 散点图xOy 标准观察面观测插入性室早后点团块

讨论插入性室早在动态心电图分析中并不少见，它往往会引起甚至揭示一些特殊的心律失常或心电现象[4-6]。 由于动态心电图记录大量信息，因此插入性室早所致的房室结双径路容易被忽略，而分析其三维Lorenz-RR 散点图特征可弥补此项不足。 从动态心电图可见，本例患者频发室早，多为插入性；在不影响其他传导路径(即房室结双径路)的情况下，其后窦性激动的PR 间期应与正常连续窦性下传的PR 间期相同。 当插入性早搏隐匿性激动房室结，即可发生干扰性PR 间期延长。 但是隐匿性传导引起的干扰性PR 间期延长并不是无规律和无序的延长，多数与基础窦性PP 间期、室早联律间期及间位性室早后窦性P 波落入部位存在相关性，即相同时间、相同基础窦性间期和间位室早后的窦性P 波，其落入部位、干扰性PR 间期相同。 但是本例的逆向回放心电图片段并未表现出隐匿性传导所致干扰性PR 间期延长的特征。 当房室结发生功能性纵向分离，会出现慢、快2 条径路(即房室结双径路):一条为正常传导路径，PR 间期正常；另一条为慢径路，PR 间期( ＞70 ms)延长。 当发生插入性室早并引起其后窦性P 波沿不同径路下传时，会出现与其相关的团块分离特征。 然而，由于二维Lorenz-RR 散点图会出现点集重叠现象，因此一些特殊的心电现象或心律失常无法被充分表达出来；由于三维Lorez-RR 散点图的4 个心搏、 3 个RR 间期对应1 个点，且具有自由旋转的优势，因此能快速发现散点图的特异性，再结合逆向回放技术即可快速诊断[7-12]。 当发生室早伴反复搏动或成对室早时，三维Lorenz-RR 散点图的特征表现也并不相同，因此容易鉴别诊断。 三维Lorenz-RR 散点图可视为二维Lorenz-RR 散点图与差值散点图的结合，且具备自由旋转的优势，但其应用于动态心电图分析的时间不长，因此需要更多学者参与研究，以发现更多三维Lorenz-RR 散点图模型，从而更好地为临床服务[13-15]。