单心房及功能性单心室致特殊心电图1 例

陈舒 柏彩英 江巍 刘畅 牛平平

患者男，22 岁，2020 年7 月22 日晚因腹痛3 h 来急诊科就诊。 CT 检查提示急性胃肠穿孔可能，当天急诊行腹腔镜手术治疗。 患者既往有“先天性心脏病(单心室，肺动脉狭窄)”病史，曾行先天性心脏病的双向Glenn 姑息手术。 本次急诊心电图显示为窦性心律，心率65 次/min，QRS 波时限约110 ms；Ⅰ、aVL 导联呈QS 型，V4—V6导联QRS 波群主波向下；全胸导联均呈RS 型；RV1＝1.3 mV；P 波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6导联)呈双峰，时限约0.13 s；P-R 间期245 ms。 心电图诊断:①窦性心律；②胸导联R 波递增不良；③ST-T 异常；④高侧壁导联异常Q 波；⑤心脏顺钟向转位；⑥右心室高电压；⑦P 波增宽；⑧P-R 间期延长。 见图1。

7 月23 日收住院，复查心电图显示为窦性心律，心率约85 次/min，图形与前图波形相似，所不同的是可见窦性P 波逐渐游进QRS 波群中间，QRS 波群稍宽，P-P 间期与R-R 间期相近，均约760 ms。 心电图诊断:①窦性心律；②等频性房室分离；③非阵发性交界性心动过速；④高侧壁导联异常Q 波；⑤心脏顺钟向转位；⑥右心室高电压。 见图2。

2020 年7 月24 日拍摄的胸片提示:“先心病术后”复查，①肺淤血，心脏增大；②胸骨术后改变。同日心脏彩超检查提示:单心房内径55 mm，功能性单心室(舒张末)60 mm，功能性单心室(收缩末)33 mm，射血分数75%，左室短轴缩短率44%。 下腔静脉位于腹主动脉左侧，室间隔上中部回声中断，断口约56 mm，大动脉位置异常，主动脉位于肺动脉前方，平行排列，共同开口于功能单心室；肺动脉瓣回声增强，开放受限；左右肺动脉发育尚可。心脏彩超诊断:先天性心脏病姑息手术后，单心房，功能性单心室，大动脉转位，肺动脉瓣重度狭窄，右冠状动脉起始段内径增宽。

讨论单心室是一种较少见的先天性心脏畸形，多为心室双入口，即一个心室腔通过两个房室瓣口或一个共同房室瓣口接受左右心房的血液。 单心室的病理生理改变由两个主要因素决定:单心室内体、肺循环血液混合的程度和单心室向两大动脉排血的阻力[1-2]。 大多数单心室的患者出生时即有明显的先天性心脏病临床表现，常见症状有发绀、心动过速、体重增加缓慢等。 无肺动脉狭窄或肺动脉狭窄较轻者，动、静脉血混合少，患者发绀轻，生存年限较长。该病现今尚无根治方法，只能行先天性心脏病的姑息手术治疗，以缓解症状、保护单心室功能。

图1 患者急诊心电图

图2 患者住院当天的心电图

单心室的心电图表现各亚型不尽相同，但多数患者有心室肥大的表现。 单心室若合并肺动脉瓣重度狭窄，可导致右心室代偿性肥厚，故心电图上反映出的是右心室高电压，心电图常伴有完全性或不完全性右束支传导阻滞，V2—V5导联及肢体导联出现高大RS 波，R 波振幅常超过1.5 mV，伴有V1、V2导 联T 波 倒 置， QRS 电 轴 中 度 右 偏， 又 称Katz-Wachtel征[3]。 刘桂琴[4]提出单心室心电图可见P 波高尖， P-R 间期延长，QRS 电轴常右偏，Ⅰ、aVL 导联出现Q 波， 或Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现Q 波。伍建军[5]曾报道1 例单心室心电图，表现为全导联QRS 电压异常升高。 李秀征等[6]认为，肺动脉阻力增大时，右心室压力增大，心电图首先表现为右胸导联高电压、心电轴右偏等。

本例急诊时的心电图显示电轴右偏，全胸导联均呈RS 型，RV1＞1.0 mV，RaVL＞0.5 mV，V1—V3导联T 波倒置。 P 波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6导联)呈双峰。 V4—V6导联QRS 波群主波方向向下。 这些心电图特征与既往报道基本相符。 本例患者出现胸导联R 波递增不良，可能与该患者是右心室型单心室、心脏大动脉转位导致的心脏除极方向改变及QRS 波群初始向量向下移位有关；而患者下壁及V2—V6导联P 波呈双峰，可能与心房内径增大，除极时间延长有关。 此外，患者第2 天的心电图比较特殊，基本节律是窦性心律，P-R 间期约0.10 s，P 波频率约85 次/min，QRS 波群频率约84 次/min，考虑为非阵发性交界性心动过速；另可见窦性P 波逐步游进QRS 波群中间，导致QRS 波群增宽，心室率与心房率接近，窦性P 波与QRS 波群无相关关系，考虑为等频性房室分离。

李艺华[7]曾报道1 例由呼吸因素导致的干扰性房室脱节，认为呼吸动作与自主神经张力有关，吸气时交感神经张力相对较高，引起心率加快；呼气时迷走神经张力相对较高，引起心率减慢[7]。吸氧致干扰性房室分离亦有过报道[8]。 吸氧使血氧饱和度增加，可能患者对吸氧较为敏感，反射性引起迷走神经兴奋，致窦性频率减慢， 另外， 吸氧亦可增强房室交界区的异位激动点兴奋性，致其抢先夺获心室，形成加速性交界性逸搏心律，致不完全性干扰性房室分离[8]。

患者急诊查CT 提示胃肠穿孔可能，当天急诊行腹腔镜手术治疗；结合临床分析，由于手术麻醉、吸氧等一系列处理，窦房结起搏点的自搏性降低，致使交界区自律性增高，优先夺获心室，形成非阵发性交界性心动过速。 干扰性心律失常不属于病理性的心电图改变，而属生理性传导阻滞。

综上，单心房及功能性单心室患者心电图中出现这种等频性房室分离及胸导联R 波递增不良，实属少见，可能与临床手术经历及心脏的室间隔缺损、房间隔缺失，以及传导束的分布走向改变所致的心电生理改变有关。