房性早搏伴室内差异性传导的波形特征提示急性前间壁心肌梗死一例

高凌燕 任春霖

患者男性,58 岁,突发胸痛7 h,为心前区拳头大小绞痛,伴大汗,伴恶心欲吐,为求诊治急来本院,查心电图(图1)示:①窦性心律;②房性早搏(简称房早)伴室内差异性传导(Ⅰ、a VL呈“Rs”型,Ⅱ、Ⅲ、a VF呈“rS”型,V1呈“qR”型,V2呈“QRS”型,V3呈“Qrs”型,V4呈“QS”型、V5和V6呈“rS”型,并伴有V1～4的ST 段弓背型抬高0.1～0.15 m V);③前间壁r波递增不良伴ST 段抬高,下壁、侧壁ST 段下移T波低平。心肌梗死(简称心梗)三项:肌红蛋白183.87 ng/ml,肌酸激酶同工酶5.42 ng/ml,肌钙蛋白I＜0.05 ng/ml。

图1 患者就诊时的心电图

入院半小时后,急诊行冠状动脉造影,造影示:左前降支近段闭塞,D1近段重度狭窄,回旋支远段中度狭窄,右冠状动脉近段阶段性轻、中度狭窄,后降支轻～中度狭窄,于左前降支近段病变处置入药物支架1枚,复查造影示支架贴壁良好,远端血流TIMIⅢ级。术后复查心电图(图2):①窦性心律;②前间壁ST 段损伤型改变、前壁T 波倒置;③房早伴室内差异性传导(V2、V3导联Q 波较前加深、变宽)。入院5 h血清:肌钙蛋白I 14 902.5 pg/ml,第二天血清:肌钙蛋白I＞50 000.0 pg/ml,心脏彩超:左室壁节段性运动异常,升主动脉增宽,主动脉瓣多发钙化斑,主动脉瓣轻度关闭不全,二、三尖瓣轻度关闭不全,左室顺应性减低,左室射血分数0.60,第4 天复查心电图(图3):①窦性心律;②急性前间壁心梗。病程一周后患者病情好转出院。

图2 患者经皮冠状动脉介入治疗术后心电图

图3 患者经皮冠状动脉介入治疗术后第三天心电图

讨论在心梗早期的诊断中,心电图有不可估量的作用,通常窦性搏动下传的QRS-ST-T 能反映缺血引起的异常电活动,但部分心梗患者早期心电图改变不明显。已有临床和实验室研究表明:窦性心搏的心梗图形可以不典型,但室性早搏可呈典型心梗改变[1]。本病例入院时心电图显示窦性心律时未观察到病理性Q 波和明显ST 段损伤型改变,在出现房早伴室内差异性传导时,前间壁呈现病理性Q 波和明显的ST段损伤型改变,2h后窦性心搏的心电图演变至心肌损伤性改变图型,房早伴差传时病理性Q 波进一步加深、变宽,这些波形特征经心肌损伤标志物、心脏超声检查、冠状动脉造影证实存在心梗。笔者发现,房早伴室内差异性传导的QRS-ST-T 形态变化对心梗也有诊断价值,认为本例房早伴室内差异性传导时,出现典型心梗图形,可能与以下因素有关:①发生室内差异性传导时两侧束支不应期不一致,室上性激动先抵达左束支,引起室间隔、左室前壁率先除极,然而左室前壁梗死区域因心肌除极受阻,综合向量背离梗死区,所以在V1～4导联出现病理性“q”波或呈“QS”波;②心室充盈不足、心肌灌注进一步减少,心肌缺血、损伤加重,导致除极、复极功能受损,体表心电图描记出病理性Q 波及ST-T 改变明显[2];本例房早联律间期较短,这种表现更为突出。

通过本例心梗患者的心电图演变过程,阐明了心梗早期房早伴室内差异性传导时QRS-ST-T 动态改变可呈急性心梗样改变,而窦性下传时却不典型,证实了房早伴差传可提示发生了急性心梗,及时作出正确诊断,为患者争取最佳治疗时机。