静脉使用地尔硫艹卓致加速性心室自主节律伴干扰性房室脱节一例

段勇 王勇

患者男性,89岁,主因“胸痛1 h”就诊。患者于1 h前无明显诱因开始出现持续性胸部撕裂样疼痛,无气促、咳嗽和晕厥,入本院急诊科完善心电图:窦性心律,大致正常心电图。行全主动脉CTA 检查示:①升主动脉根部局限性夹层,升主动脉瘤状扩张并主动脉壁间血肿;②左侧髂总动脉及双侧髂内动脉动脉硬化。心肌酶肌钙蛋白Ⅰ正常。诊断主动脉夹层(A型),考虑年龄大,手术风险大,经过与家属沟通,家属放弃手术。收入住本科进一步治疗。既往有“前列腺癌并骨转移”病史,平时服用“阿比特龙片1 g,每日一次”;有“高血压”病史,最高血压170/90 mm Hg,平时服用“左旋氨氯地平”2.5 mg,每日一次降血压,血压控制在140/80 mmg左右。

入院体格检查:血压146/80 mmg(左上肢)150/80 mm-Hg(右上肢),P 87次/分,R20次/分,神清,双肺呼吸音清,无啰音;HR 87次/分,律齐,无杂音。双下肢不肿。入院后复查心肌酶、肌钙蛋白正常,肝肾功能、血糖血脂正常,电解质血钾3.47 mmol/L,D 二聚体1 052 ug/L,甲状腺功能等正常。心脏彩超:左室壁增厚,主动脉内径增宽、弹性下降;左室舒张功能减退,收缩功能测值正常范围。入院诊断:主动脉夹层(A 型);高血压2级;前列腺癌并骨转移。入院后予以地尔硫艹卓150 mg＋生理盐水250 ml持续静脉点滴,吗啡3 mg静脉推注,左旋氨氯地平2.5 mg,每日一次治疗,胸痛逐渐缓解。于用药后57 h患者心电监护出现连续宽QRS波,患者无胸闷、胸痛和心悸、气促,BP 120/70 mm Hg,P 77次/分,查心电图(图1)提示:加速性心室自主节律伴干扰性房室脱节,室性融合波。考虑注射用地尔硫艹卓(总共用量1 400 mg)所致,遂停用注射用地尔硫艹卓,停用地尔硫艹卓后约3 h患者恢复窦性心律,心率80次/分。后使用美托洛尔缓释片并逐渐增加剂量至95 mg/d,心率控制在60～70次/分。住院治疗10天后出院。出院时复查心电图窦性心律,大致正常心电图。

图1 患者心电图

讨论地尔硫艹卓是非二氢吡啶类钙拮抗剂的一种。临床主要用于治疗室上性心动过速、高血压和心绞痛等。它通过阻滞窦房结和房室结细胞L 型钙通道的激活,从而阻滞窦房结和房室结细胞动作电位的形成过程,降低窦房结的自律性和房室结的传导性,引起心率下降[1]。加速性心室自主节律常发生于心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热和洋地黄中毒等。在《新编药物学》中关于注射用地尔硫艹卓的使用时提到该药必要时可增至最大15 mg/h(24 h 360 mg),最多可维持24 h[2]。而此患者大剂量使用注射用地尔硫艹卓(57 h使用1 400 mg)后出现加速性心室自主节律伴干扰性房室脱节,停用后约3 h心电图恢复正常。考虑由于大剂量地尔硫艹卓降低了窦房结的自律性和房室结的传导性,且患者起病后精神紧张、疼痛等导致交感神经兴奋,导致心室组织兴奋性相对升高。从而出现加速性心室自主节律伴干扰性房室脱节。由本病例可看出地尔硫艹卓所致的加速性心室自主节律伴干扰性房室脱节预后好,停用地尔硫艹卓后便可消失,无需特殊治疗。