经心外膜途径植入Medtronic3830电极导线起搏一例*

宋卫锋 范丽勇 陈珂 马继芳 臧小彪 王现青

患者女性,23岁,因“起搏器植入术后14年,突发晕厥2 h”急诊120转运至本院。入院后心电图显示为三度房室传导阻滞(AVB),心室率55 次/分(图1;临时起搏器保护中)。患者基础心脏疾病为先天性心脏病,巨大室间隔缺损,右室发育不良,三尖瓣重度关闭不全。手术史:患者3岁时在郑州某医院行第一次外科开胸室间隔修补术;9岁时发现心房扑动(简称房扑),三度AVB,在北京某医院行房扑射频消融,并植入心内膜双腔起搏器;10岁在北京某医院第二次外科开胸行三尖瓣成型手术及Glenn手术;15 岁原心内膜双腔起搏器电池耗竭,在当地医院行起搏器更换术;18岁原心内膜双腔起搏器电极起搏不良,在北京某医院行美国Medtronic公司的缝合式电极Capsure Epi-4965心外膜途径起搏电极植入。入院后胸片显示:心影明显增大(图2A),心脏彩超:左房内径39 mm;左室内径54 mm;射血分数0.32;二尖瓣中度返流;三尖瓣重度返流(返流面积21 cm2);肺动脉中度高压(52 mm Hg)。

图1 入院时心电图

入院后行起搏器程控,显示原心外膜电极阈值过高,起搏不良,提示原心外膜起搏导线脱位。首先选择行无导线起搏器植入术,但术中无导线起搏器植入过程中尽管术中反复多次尝试,无导线起搏器仍无理想释放位置,无导线起搏器植入未成功。

心内科心外科联合会诊讨论后,建议通过微创小切口用3830电极代替传统心外膜电极植入到患者左室肌层。患者在全麻下行心外膜起搏器植入术。采用左侧腋下小切口(左侧第五肋间)入路,至心包后将心包悬吊,术中充分暴露房室沟及左室侧后壁,剔除部分覆盖在心外膜的脂肪组织,将Medtronic3830电极缓缓拧入在左室肌层(图2B),测量参数满意;之后同样方法拧入另外一根Medtronic3830电极缓缓拧入至左室肌层,测量参数满意(电极1:感知8.0 m V,阈值0.8 V,阻抗620Ω;电极2:感知7.5 m V,阈值0.8 V,阻抗680Ω)。将心外膜电极缝合固定,在肋下与原起搏器囊袋间做一皮下隧道,沿隧道将电极拉至原囊袋,连接电极与起搏器,缝合囊袋,肋下切口亦逐层关胸。术后随访3个月,起搏位置稳定可靠,参数良好(电极1:感知8.5 m V,阈值0.7 V,阻抗580Ω;电极2:感知7.6 m V,阈值0.8 V,阻抗640Ω)。心电图见图3。

图2 入院时胸部X 线及术中所见

图3 心外膜起搏器植入后心电图

讨论该患者既往曾行外科Glenn手术,即上腔静脉与肺动脉吻合术,从而使上腔静脉的血液不经过右心房而直接回流至肺,再在肺内进行氧合。且术前造影显示锁骨下静脉闭塞,已无法再次行传统心内膜电极植入。无导线起搏器具有创伤小、体积小、没有导线并发症等优势,特别适用于无理想静脉通路,有美容需求的患者[1]。尽管文献报道无导线起搏器植入成功率高达99.2%[1],但该病例术中反复多次尝试,无导线起搏器仍无理想释放位置,植入未成功。考虑原因与患者基础疾病为巨大室间隔缺损、已行外科修补术,右室发育不良,右室肌小梁萎缩,心内膜光滑有关,也可能与术者手术经验有关。患者可选择的起搏器植入方案仅有通过心外膜途径植入,但患者5年前已行传统心外膜被动起搏电极植入,起搏电极脱位。

目前,心外膜电极植入在我国应用尚未普及,多为心内膜起搏器植入失败后的替代方案,且植入人群多为儿童患者。传统的心外膜被动电极因为起搏阈值较高容易导致起搏器电池较早耗竭。而新型激素电极可减轻局部炎性组织反应,在短期和长期均能维持更低的阈值,可延长起搏器寿命[2]。目前已在国内应用的心外膜起搏电极有2 种:美国Medtronic公司的缝合式电极Capsure Epi-4965 和St.jude公司的拧入式电极511211。在临床工作当中,可用的种类型号均较少,拧入式电极不易获得,临床应用受限,不利于心外膜起搏电极临床应用的开展普及。

心内膜起搏导线Medtronic3830 电极为目前全球最细的主动固定电极,直径为4.1Fr,比传统电极体积减少一半,为实芯,无中心腔,抗牵拉性更好,减少了电极断裂的风险[3]。经心外膜途径应用Medtronic3830 电极相比传统的心外膜被动电极,能够获得更低的阈值,可延长起搏器寿命。该病例术中通过微创小切口用3830电极代替传统心外膜电极植入到患者左室肌层,术中及术后3个月短期随访,起搏位置稳定可靠,参数良好,其长期效果需要进一步随访观察。