CT引导下穿刺针在肺磨玻璃结节定位中的临床应用

秦中强 刘志远 吴迪 徐衡 范龙飞 张兰 王康武 袁牧

随着社会与科技的进步，人们健康意识逐渐提高，肺部CT筛查也逐渐普及，尤其是高分辨CT越来越多地应用在临床中，使肺磨玻璃结节（ground glass nodules，GGN）的检出率逐步提高[1-2]。GGN是指肺内局灶性规则或不规则的密度增高影，可见结节内的血管、小叶间隔等结构，其直径＜30 mm。肺部感染、活动期结核、出血或肿瘤等都可能导致GGN的发生[3-5]。根据其在CT肺窗上实性成分的多少，可分为纯磨玻璃结节（pure ground glass nodule， pGGN）、 部 分 实 性 结 节（part-solid nodule，PSN）和实性结节（solid nodule，SN）[6]，其中PSN恶性可能较pGGN和SN高。因此Fleischer指南建议：实性成分＞5mm的PSN，应该尽早予以切除[7-8]。目前，关于GGN影像学表现与病理结果之间相关性的研究很多，但仍无法从影像学准确判断GGN的性质。由于GGN中实性成分较少，临床常用活检方法，如经皮肺组织穿刺活检、纤维支气管镜活检等，对病理标本获取存在不足，往往还需要通过手术切除进行诊疗，明确病变性质。随着微创治疗技术的发展，胸腔镜手术已成为GGN诊断以及治疗的主要方式，相对于传统的开胸手术，其优势包括创伤小、恢复快、安全性高等[9]。但由于GGN的实性成分较少，尤其是深部结节，肉眼难以发现，胸腔镜无法触摸，导致定位困难、手术时间长和手术创伤大等局限。因此，胸腔镜术前进行精准地结节定位，是保证手术更加简便、微创的重要条件[10]。本研究收集在接受胸腔镜切除术前的GGN患者进行CT引导下穿刺针定位中的相关数据，分析CT引导下穿刺针在GGN定位中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年11月—2022年6月在蚌埠医学院第一附属医院介入科接受GGN定位手术的患者103例，其中男性患者32例，女性患者71例，60岁及以上患者40例，小于60岁患者63例，平均年龄（56.22±12.38）岁，GGN总数为110个。收集患者的临床资料，统计其接受穿刺针定位术中的相关数据，如手术时间、定位成功率和并发症发生率等。纳入标准：（1）患者定位术前CT明确GGN存在；（2）定位术中的CT扫描图像均保存在医院影像归档和通信系统；（3）患者接受定位术后，均进行胸腔镜下GGN切除术并明确病理；（4）经医院医学伦理委员会批准。排除标准：（1）存在定位手术禁忌证者，如肺大泡、肺部感染、毗邻大血管、不能纠正的凝血功能障碍等；（2）有其他部位恶性肿瘤病史者；（3）麻醉药过敏或者定位体位不能耐受者；（4）临床或者影像学资料不完整者，或与患者沟通本研究目的后拒绝者。患者资料详见表1。

表1 患者GGN的位置和大小

1.2 方法

1.2.1 定位 器材选用德国宝雅医疗科技有限公司的一次性使用活检穿刺针（北京恒润泰医药科技有限公司，国械注进20163141076），引导方式为CT。所有纳入研究组的患者均在胸腔镜下GGN切除术前接受CT引导下穿刺针定位术。定位禁忌证：（1）存在严重的高血压、糖尿病、心肺功能障碍。（2）存在不可纠正的凝血功能障碍、肝肾功能障碍。（3）肺部基础条件差，可能出现大量气胸或大咯血等威胁生命的症状。（4）处于感染急性期。（5）因体质差，不能配合定位手术。定位手术方案由本科及胸外科拟定，于胸腔镜术前1~2 h进行GGN定位，根据GGN所在位置选择合适的体位，可与胸腔镜健侧卧位不同，然后进行CT扫描，扫描层厚为2~5 mm。在手术安全的前提下，以穿刺路径最近为原则，确定穿刺进针点、穿刺路径和进针方向等。

1.2.2 穿刺 以穿刺点为中心，常规碘伏消毒，铺巾，2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格5 mL∶0.1 g）稀释至0.5%后进行皮下浸润麻醉，CT引导下使用一次性活检穿刺针，通过步进法进行穿刺。测量表皮至壁层胸膜距离和胸膜距GGN距离，穿刺针首先进入壁层胸膜外，避免进入壁层胸膜导致气胸，重复CT扫描，调整穿刺针的角度和方向。后嘱患者屏气，穿刺针快速穿过胸膜，进针至胸膜与GGN一半距离，避免因疼痛剧烈呼吸导致肺移动度增大，进而穿刺针位置偏移。进针路径尽量避开叶间裂、血管、气管等。再次扫描CT，确认穿刺针位置，继续穿刺至距离GGN 1 cm内。复查CT，若位置佳，固定套筒针，向前推出套筒内的金属丝，当金属丝推出套筒针时会有突破感，在病灶旁进行锚定。锚定后复查CT，明确患者肺内是否存在气胸、肺内出血等并发症，并询问患者是否感觉疼痛，是否存在心慌、头晕、恶心、呕吐等胸膜反应表现。穿刺结束后，纱布固定体外金属丝，轮椅推至手术室或病房等待手术。

1.2.3 术后病理 所有患者胸腔镜术中均行冰冻病理，病理由医院病理科完成并作出诊断，明确结节性质，分为良性病变和恶性病变或恶变倾向两组。

1.3 观察指标

患者接受定位后，穿刺针是否在预期范围（距离GGN 1 cm之内），定位所需要的时间，定位后患者是否出现相关并发症，如气胸、出血、疼痛、胸膜反应等；定位后患者接受胸腔镜手术所需时间，术后胸腔引流管拔除时间，术后住院时间，及手术发生相关并发症，如感染、胸膜支气管瘘、出血等。

1.4 统计学方法

采用Excel软件整理数据，采用R语言（4.1.2版本）进行统计分析。采用频数、构成比，对于不符合正态分布数据采用M（P25，P75）等进行统计描述，率的比较使用采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定位结果

本组103例患者中，定位成功率99.09%（109/110），定位手术时间为10.37（8.41，12.92）min，定位术后出现气胸19.09%（21/110），肺内出血29.09%（32/110），术后疼痛13.64%（15/110），胸膜反应0.91%（1/110）。定位常用体位及相关并发症见图1。

图1 不同体位下GGN患者接受定位术后CT扫描结果

2.2 胸腔镜手术结果

103例患者完成定位手术后均完成胸腔镜手术，无中转开胸患者，手术标本均为楔形切除。患者胸腔镜手术用时为61.00（45.25，86.00）min，术后胸腔引流管拔除时间为 3.00（3.00，5.00）d，术后平均住院时间为4.00（3.00，5.00）d。所有患者术后未出现感染、支气管胸膜瘘、大咯血等并发症。

2.3 病理结果

定位后的GGN患者接受胸腔镜下肺结节切除术，术中标本快速冰冻病理显示良性病变33个，恶性病变或恶变倾向77个；GGN的密度值与其性质之间有相关性，当其密度值＞-500 HU时，更能提示GGN恶性倾向，且差异具有统计学意义（P＜0.001）。其余GGN的影像学表现，如大小、是否规则、边界是否清晰等，均不能提示其良恶性。不同病理结果的影像学表现见表2。

表2 不同病理表现的影像学征象［个（%）］

3 讨论

肺癌在我国恶性肿瘤中的发病率及死亡率均居首位，给社会及患者带来沉重的负担，但有报道称，在早期肺癌患者中，原位癌和微浸润癌术后5年生存率接近100%[11-12]。因此，早发现、早诊断、早治疗在提高肺癌的生存预后中起到重要作用，其中高分辨CT为国际公认的有效筛查方式。

随着人们健康意识的增强及影像检查技术的发展，GGN的检出率明显提高，因其与肺腺癌密切相关而备受关注。国内有研究称，84.8%～95.5% 体检发现的肺癌患者，在影像学上可表现GGN[13-14]。因GGN内实性成分较少，通常观察磨玻璃结节在CT肺窗上的影像特点，如形态是否规则、边缘是否清晰、实性成分多少、是否存在血管集束、血管穿行、胸膜牵拉等，以评估良恶性[15-16]。相关研究称，GGN的大小可以作为判断其为恶性病变的独立因素，如当GGN直径≥1.1 cm时，高度提示恶性肿瘤，敏感度为95.8%，但特异性较低，仅为46.8%[17]。所以，需要在GGN的临床诊治过程中，通过归纳磨玻璃结节的CT相关表现，随访其病理结果，分析是否存在具有统计学意义的差异性影像表现，以更好地评估其良恶性，指导下一步的治疗方案。

2011年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）依据大量外科结果提出肺腺癌的新分类标准：侵袭前病变，包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌；侵袭性病变，包括微浸润腺癌和浸润性腺癌[8]。目前，在GGN的诊疗、随访等方面，仍无专家共识，相对统一的观点是当高度怀疑恶性GGN可能时，应尽早进行手术切除[18]。

在外科手术切除中，随着电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoraco-scopic surgery，VATS）的快速发展和普及，越来越多的GGN患者接受VATS治疗。VATS在保证完整切除肺GGN的基础上，还能百分之百明确其性质[19]。由于GGN实性成分较少、结节较小，尤其是距离胸膜较深的磨玻璃结节肉眼难以发现，胸腔镜无法触摸，单纯依靠术者观察配合手指触诊，在精确定位病变部位时难度较大，导致精确肺段切除难以进行，而转行肺叶切除，甚至中转开胸手术，使手术创伤大大增加。有研究称，在实施传统胸腔镜下肺部小结节切除术中，因定位失败而改变手术方式，中转开胸的比例高达46%[20]。所以术前对GGN进行精确定位，可以增加手术成功率，减小手术创伤，使患者获得更好的治疗效果。

本研究回顾性分析一次性使用穿刺针在GGN术前定位中的应用，此操作简单、耗时短，为胸腔镜切除提供导航，使手术时间、术后胸引流管拔除时间和住院时间缩短，并减少患者术后并发症，但存在气胸、肺内出血、胸膜反应和疼痛等定位并发症，故在临床应用中应尽量避免定位并发症的发生。通过分析肺GGN影像学表现与术后病理结果，GGN密度值≤-500 HU时提示恶性病变可能，为通过影像学表现与GGN病理类型之间相关性标准制定提供了理论依据。

综上所述，穿刺针在GGN术前定位中应用方便、简单，为手术及预后提供帮助，但存在气胸、肺内出血、胸膜反应、疼痛等定位并发症，在临床应用中应特别注意，特别是对于存在一些高危因素，如年龄较大、肺条件差等情况的患者。另外在临床工作中，可通过分析GGN影像学表现，帮助判断肿瘤良恶性，为临床治疗提供一定的理论依据。