床旁超声判断老年慢性支气管炎肺气肿自发性气胸拔管时机的参考价值

陈小群 张六伢 徐飞 钱彩艳 夏国园

随着人民生活水平的提高，老年慢性支气管炎肺气肿伴自发性气胸已成为临床最常见的一组人群。由于肺组织的老化，广泛肺大泡形成，自发性气胸治愈拔管后的复发率较高，有时甚至拔管后数天内又再发气胸。临床中有时对拔管时机难以把握，是否有客观检查提示胸膜粘连情况来指导拔管时机、降低气胸复发率？既往研究显示，胸膜滑动征阴性可有效判断胸膜粘连情况。笔者通过一组床旁超声检查胸膜滑动征来评估拔管指征以探讨其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年11月在本院临床科室诊断为慢支自发性气胸的老年患者56例，床旁超声检查前胸片均提示胸腔内无积气、积液。其中，男50例，女6例；年龄70～86（75.5±10.2）岁；呼吸科38例，老年科12例，结核科6例；右侧气胸35例，左侧21例；首次气胸发作12例，发作2次者29例，发作≥3次者15例；锁骨中线第2肋间为上胸腔引流38例，腋中线第6、7、8肋间为下胸腔引流18例；闭式引流时间>14天20例，引流时间>7天且≤14天25例，引流时间≤7天11例。

1.2 研究方法 （1） 床旁X线检查：当患者咳嗽时胸腔闭式引流无气泡溢出，次日予床旁X线检查，采用GE Optima XR220amx 数字移动式 X 射线机。患者取60°半坐位，影像板置于后背，前后位摄片，焦物距1.5 m，条件75 Kv 0.8 s，X线胸片提示气胸消失、无积液、肺复张良好，则可拔除胸腔引流管。（2） 床旁超声检查：在X线胸片提示气胸完全消失拔除胸腔引流管前，即刻行床旁超声检查，采用GE LOGIQP6超声诊断仪，11 L探头频率7～10 MHZ。为避开心脏、腋窝及肩胛骨的遮挡干扰，观察点取腋前线第3、4、5肋间，腋中线5、6、7、8肋间，肩胛线7、8、9肋间，共10个观察点。患者取上身自立坐位，双手抱于头顶，使肩胛骨尽量外展，固定探头在体表观察点，超声可见相对固定的壁层胸膜和随呼吸移动的脏层胸膜，脏层胸膜不同点位的回声有所不同，平静呼气后屏气，用测量游标固定于脏层胸膜某一处作为定点，然后嘱平静吸气后屏气，动态下测量胸膜定点移动的距离即为胸膜移动距离。当脏、壁层胸膜相对移动≥1 cm认为“胸膜滑动征”阳性，并认为此点超声下胸膜无粘连；当移动距离<1 cm则认为“胸膜滑动征”阴性，并认为此点超声下胸膜粘连［1］。详细记录56例患者不同肋间胸膜滑动征阴性分布情况。当≥8个点胸膜滑动征超过1 cm时判定胸膜无粘连的灵敏度及特异度最高［1］，因此笔者选择同一患者10个观察点中有8个胸膜滑动征阴性时（移动距离<1 cm），提示此例胸膜腔广泛粘连，记为1例胸膜广泛粘连。（3） 观察指标：腋前线、腋中线及肩胛线不同观察点胸膜滑动征的阴性分布，不同胸腔闭式引流部位及时间对引起胸膜广泛粘连产生的影响，胸腔拔管后3个月内气胸复发的比例。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸膜滑动征阴性分布 胸腔引流管旁肋间胸膜滑动征阴性比例高，第3肋间处为52.6%（20/38），第7肋间处为83.3%（15/18），提示胸腔引流管可引起胸腔内炎性反应，促进局部胸膜粘连。近脊柱的肩胛线肋间胸膜滑动征阴性比例均较高。见表1。

表1 10个不同观察点胸膜滑动征阴性分布（n）

2.2 上、下胸腔引流对胸膜粘连的影响 下胸腔引流探及胸膜滑动征阴性占比56.7%（102/180），上胸腔引流探及胸膜滑动征阴性占比 38.9%（148/380），差异有统计学意义（χ2=5.707，P=0.016）。下胸腔引流在引起胸膜粘连方面优于上胸腔引流。

2.3 胸腔闭式引流术时间与胸膜粘连的关系 随着胸腔闭式引流时间的延长，胸膜广泛粘连的发生率逐渐升高。引流时间≤7天、>7天且≤14天、>14天的胸膜广泛粘连发生率分别为9.1%（1/11）、32.0%（8/25）、70.0%（14/20），差异有统计学意义（χ2=6.526，P=0.038），说明胸管留置时间对产生粘连有益。

2.4 胸膜广泛粘连与气胸复发的关系 经胸腔闭式引流治疗，胸膜广泛粘连发生率为41.1%（23/56），23例胸膜广泛粘连病例中再发气胸2例（8.7%），而33例无胸膜广泛粘连病例中再发气胸15例（45.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

当前社会老龄化趋势日渐凸显，老年慢性支气管炎患者也随之增加，慢性支气管炎简称“慢支”，是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症，临床症状以咳嗽、咳痰为主，或伴有喘息，每年持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上。慢支病程的延长使支气管远端肺泡膨胀过大，压力升高，肺泡壁弹性降低，最终使肺气肿、肺大泡产生，肺组织质量下降，肺顺应性降低，当患者咳嗽、屏气时肺泡内压力升高，靠近脏层胸膜的肺大泡破裂即产生气胸。慢支的病情迁延、反复发作已对患者的生活质量造成影响，当出现自发性气胸并反复发作，肺功能进一步下降时，更是增加患者及其家属的痛苦和经济负担。慢支肺气肿伴自发性气胸有以下特点：（1）多见于60岁以上吸烟男性。②常被慢支肺气肿产生的呼吸困难所掩盖，当患者呼吸困难加重，易误诊为慢支急性发作或伴发哮喘。③气胸程度与呼吸困难症状不一致，少量气胸也可能引起严重呼吸困难。④气胸愈合慢，带管引流时间长［2］，胸腔闭式引流治疗老年人自发性气胸的疗效虽较好，但容易复发［3］。临床上有拔管后数天再发气胸的病例，因此有时对拔管时机的选择有所顾忌。

老年慢支肺气肿自发性气胸患者的肺顺应性差，气体弥散功能降低，通气/血流比例失衡，肺功能严重降低，当气胸发生后往往带管引流时间长，拔管后气胸复发率高。据统计，约1/3患者在发病2年内可能在同侧复发或闭式引流迁延不愈［4］，因无法耐受手术治疗，中老年难治性气胸已成为临床治疗的难点［5］。减少气胸复发的根本治疗机制是促进胸膜粘连，临床上非手术治疗促进胸膜粘连的方法有很多，比如红霉素、高渗糖、多西环素、滑石粉、碘丁、生物蛋白胶等［6-8］经胸腔引流管注入胸腔，注入粘连剂前先将胸腔内积液放尽，使脏壁层胸膜紧贴，注入后夹管并嘱患者多翻身，促进粘连剂在胸腔内均匀分布，数小时后再放开胸腔引流，粘连剂促使胸膜产生无菌性炎症最终粘连固定［9-10］，安全有效的胸膜粘连剂预防气胸复发的有效率达75%～91%，胸膜固定后脏壁层胸膜的相对滑动减小甚至消失，超声即是通过胸膜滑动征检查来判断治疗后的固定效果。床旁超声检查简单便捷，通过检查胸膜滑动征阴性可较好评估胸膜粘连情况［11-12］。正常人胸腔内无气体，仅微量的胸腔积液起润滑作用，脏层胸膜即肺表面紧贴于壁层胸膜，随着呼吸而产生相对滑动，即胸膜滑动征。胸膜滑动征阳性时，脏层胸膜移动距离>1 cm，而当距离<1 cm时则为胸膜滑动征阴性。笔者发现，胸腔引流管旁肋间胸膜滑动征阴性比例高，提示胸腔引流管可引起胸腔内炎性反应，促进局部胸膜粘连，胼胝体样粘连常形成于胸引管的区域，胼胝体样粘连需要肺的充分复张，脏壁层胸膜长期粘连、广泛接触才能形成［13］，这也是胸膜固定的最好效果。靠近脊柱的肩胛线胸膜滑动征阴性比例也较高，可能与气胸产生的少量胸腔积液有关，胸腔积液内富含白蛋白，当积液引流后，残留的沉积物有粘合脏壁层胸膜的作用，加上老年患者带管治疗中以卧床为主，下肺的活动度相对于上肺减小，也有利于胸膜的粘连。胸腔引流管位置对胸膜粘连产生的影响，既往研究尚未见报道，本组数据显示上、下胸腔引流在引起胸膜粘连方面无明显差异，但胸腔积气往往积于上胸腔，失去胸膜粘连条件，致使下胸腔引流至胸膜粘连高于上胸腔引流。气胸产生的原因是肺表面出现破口，气体经肺组织进入胸膜腔，使脏壁层胸膜分离而出现间隙，当脏壁层胸膜出现广泛粘连则气胸的产生失去前提条件。超声能够较好地观察脏壁层胸膜相对运动，胸膜滑动征阴性提示胸膜粘连，气胸发生的概率即降低。本组患者经胸腔闭式引流治疗，胸膜广泛粘连发生率为41.1%，其中再发气胸仅2例（8.7%），而33例无胸膜广泛粘连病例中再发气胸达15例（45.4%），由此可见超声判断广泛粘连后拔胸管气胸的复发率低，能够有效提示临床拔管时机。

综上所述，老年慢支肺气肿自发性气胸患者胸腔引流时间长，胸膜粘连发生率高，床旁超声检查显示胸膜滑动征阴性判断胸膜粘连，之后拔胸管气胸的复发率低，可作为一项可靠拔管指征。