保肺定喘汤对慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床疗效及SP-D、CC-16的影响

王芳 董泉明 姜晨宇 姚钦 陈芳

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的一种常见肺部疾病，可归于中医“肺胀” “喘咳”的范畴。国家级名老中医王会仍（以下简称为“王老”）提出肺胀稳定期治疗应以益气活血、行滞通络为主，独创的“保肺定喘汤”在数十载的临床实践中取得了良好的效果，但目前尚缺乏规范化的中医药临床试验。研究发现，表面活性蛋白-D（surfactant protein D，SP-D）与COPD患者肺气肿形成、肺功能下降以及预后等密切相关［1］。棒状细胞蛋白-16（club cell protein 16，CC-16）在COPD患者的炎症、小气道纤维化及肺气肿形成、肺功能下降等过程中扮演着重要角色［2］。本研究旨在观察保肺定喘汤对COPD稳定期患者的症状、肺功能以及SP-D、CC-16水平的影响，并进行作用机制探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2020年6月于浙江中医药大学附属第一医院呼吸科门诊就诊的COPD稳定期患者60例，按照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各30例。（1）纳入标准：①年龄≥40岁，且<85岁，性别不限。②符合COPD稳定期的诊断标准（GOLD2018年修订版）：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微；有吸烟史、职业性或环境有害物质接触史等危险因素暴露史；肺功能检查可确定为存在气流受限，使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC<70%；胸部X线检查确定肺过度充气的程度，排除支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等其他肺部疾病。③参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2012版）》标准，中医辨病为肺胀稳定期，辨证为肺气虚+血瘀证。④要求受试者处于疾病临床稳定期≥4 周。⑤同意接受治疗、观察和各项检查者。（2）排除标准：①2周内有急性呼吸道感染史者；②患有其他肺部疾病、心力衰竭、肝肾功能不全、代谢疾病、怀孕及哺乳期者；③试验前1个月内使用过全身糖皮质激素及其他免疫调节剂者；④正在参加其它临床试验者；⑤不愿接受研究方案或对本研究使用中药过敏等其它原因不能合作者。（3）脱失终止标准：①研究过程中，患者未按照方案完成治疗及随访周期者；②完成整个治疗方案及随访周期，但资料不完全，无法判定疗效者；③患者依从性差，在随访周期中自行服用其他药物，影响最终疗效判定者；④患者在治疗过程中出现严重不良事件，需要气管插管或者入住ICU者；⑤研究进行过程中发现患者与纳入标准不符者。在研究过程中，脱落14例，最终纳入研究46例，对照组22例，观察组24例。对照组，男18例，女4例；年龄为（71±9.33）岁；观察组，男24例，女0例，年龄为（68.33±6.18）岁。两组患者的性别、年龄、患COPD病史时间、总住院次数、过去1年加重次数、吸烟史、饮酒史、身高、体重、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准（2018-K-019-01），所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）对照组：予以噻托溴铵粉吸入剂治疗，18 μg/次，1次/天。（2）观察组：在噻托溴铵吸入治疗的基础上联合保肺定喘汤口服。中药处方组成：党参30 g、黄芪30 g、当归12 g、桔梗10 g、甘草6 g、广地龙15 g、仙灵脾 15 g、丹参 15 g、熟地黄15 g、麦冬12 g，1剂/天，煎汤早晚各服1次。两组均连续治疗12周。

1.3 观察指标 （1）治疗前后的改良英国医学研究学会呼吸困难指数（modified British medical reserch council，mMRC）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT）评分、中医症状评分、6 min步行试验、外周血氧饱和度检测。（2）治疗前后的肺功能评估：采用德国Jaeger公司MasterScreen PFT肺功能检测系统，测量FEV1、FVC、FEV1/FVC、MMEF75/25、TLCOSB、TLCO/VA 等数值。（3）治疗前后的血清SP-D、CC-16水平检测和诱导痰细胞分类计数及SP-D、CC-16水平检测：采用ELISA法严格按照说明书进行SP-D、CC-16 水平检测。制作细胞涂片，以瑞氏染液染色，光镜下进行200个非鳞状细胞分类，主要进行中性粒细胞、嗜酸粒细胞的计数及比例检测。（4）不良反应发生情况：如恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，或血常规、尿常规、肝肾功能检查异常。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以［M（IQR）］表示，组间比较采用秩和检验，组内比较采用配对秩和检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；符合正态分布的重复测量资料使用重复测量的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的mMRC评分比较 经12周治疗后，观察组的mMRC指数较对照组明显下降（P<0.01）。见表1。

表1 两组的mMRC评分比较（n）

2.2 治疗前后两组的CAT评分、中医症状评分、6 min步行试验、外周血氧饱和度比较 治疗前及治疗12周后，CAT评分、6 min步行试验的组间差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前，中医症状评分、外周血氧饱和度的组间差异均无统计学差异（P>0.05）。治疗12周后，观察组的中医症状评分较对照组有下降，外周血氧饱和度有上升，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组的CAT评分、中医症状评分、6 min步行试验及外周血氧饱和度比较（±s）

表2 治疗前后两组的CAT评分、中医症状评分、6 min步行试验及外周血氧饱和度比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

项目 对照组 观察组CAT评分（分） 治疗前 16.36±8.56 17.33±4.85治疗12周后 17.36±8 14.08±4.08中医症状评分（分） 治疗前 10.82±3.6 10.92±3.42治疗12周后 11.64±3.11 8.67±2.93*6 min步行试验（m） 治疗前 477.27±122.67 430.25±90.63治疗12周后 465.91±112.91 442.5±88.48外周血氧饱和度（%） 治疗前 96.82±1.17 96.92±1.51治疗12周后 96.55±0.93 97.75±1.06*

2.3 治疗前后两组的肺功能比较 治疗前及治疗12周后，两组的舒张前FVC、舒张后FVC、舒张前FEV1、舒张后FEV1、舒张前MMEF、舒张后MMEF、CO、CO/VA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前，舒张前一秒率的组间差异无统计学意义（P>0.05）；但经12周的治疗后，观察组的舒张前一秒率较对照组增加（P<0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组的肺功能比较（±s）

表3 治疗前后两组的肺功能比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

肺功能检测 对照组 观察组舒张前FVC（L） 治疗前 1.87±0.65 1.98±0.66治疗12周后 2.02±0.58 1.69±0.27舒张后FVC（L） 治疗前 2.03±0.62 2.09±0.38治疗12周后 2.27±0.61 1.91±0.40舒张前FEV1（L） 治疗前 0.93±0.35 0.89±0.31治疗12周后 0.92±0.36 0.89±0.25舒张后FEV1（L） 治疗前 1.05±0.41 1.01±0.35治疗12周后 1.01±0.38 0.96±0.24舒张前一秒率（%） 治疗前 51.11±12.95 49.48±8.31治疗12周后 36.25±4.87 52.10±7.92*舒张后一秒率（%） 治疗前 50.80±10.57 48.08±12.36治疗12周后 36.29±1.89 51.08±13.70舒张前MMEF（L/s） 治疗前 0.40±0.21 0.34±0.20治疗12周后 0.24±0.06 0.39±0.15舒张后MMEF（L/s） 治疗前 0.36±0.25 0.41±0.27治疗12周后 0.29±0.11 0.43±0.21 CO（mmol/min/KPa） 治疗前 3.43±1.75 3.64±0.96治疗12周后 2.98±1.77 2.53±1.56 CO/VA（mmol/min/KPa/L）治疗前 0.81±0.38 0.83±0.27治疗12周后 0.70±0.43 0.66±0.44

2.4 治疗前后两组的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒细胞和嗜酸性粒细胞计数比例比较 治疗前，血SP-D、血CC-16、痰SP-D、痰CC-16、痰中性粒细胞计数比例的组间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后，观察组的血SP-D、痰SP-D水平较对照组有下降，血CC-16、痰CC-16水平有增加，痰中性粒细胞计数比例有下降，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒细胞和嗜酸性粒细胞计数比例比较（±s）

表4 治疗前后两组的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒细胞和嗜酸性粒细胞计数比例比较（±s）

注：与对照组比较，* P<0.05，#P<0.01

项目 对照组 观察组血SP-D（μg/L） 治疗前 35.06±9.38 43.22±14.04治疗12周后 45.65±8.51 34.76±13.49*血CC-16（μg/L） 治疗前 38.78±14.92 41.21±14.67治疗12周后 31.79±5.32 42.08±13.72*痰SP-D（μg/L） 治疗前 32.46±9.07 45.09±22.21治疗12周后 41.89±9.12 36.67±23.37*痰CC-16（μg/L） 治疗前 29.80±9.61 36.63±13.04治疗12周后 27.35±7.43 39.71±11.94*痰中性粒细胞（%） 治疗前 84.13±8.36 83.11±8.51治疗12周后 84.75±8.29 74.44±3.09#痰嗜酸性粒细胞（%） 治疗前 1.25±0.27 1.15±0.24治疗12周后 1.38±0.23 1.2±0.26

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）由有害气体或颗粒导致的气道、肺组织慢性炎症反应所致，其气流受限持续存在且进行性发展［3］。王老认为，慢阻肺的病因为外感邪气、久病体虚，基本病机为咳嗽、咳痰日久以致肺气亏虚，痰浊、水饮、血瘀渐生，复损肺、脾、肾三脏正常生理功能，以致病程缠绵迁延，咳嗽、咳痰日久不愈。基于此，王老提出肺胀稳定期治疗应以益气活血、行滞通络为主。保肺定喘汤立足于气血阴阳，以补为要，处方组成主要有黄芪、党参、熟地、丹参、地龙、麦冬、当归、桔梗、甘草、仙灵脾等。方中黄芪、党参补益肺气，丹参、当归活血化瘀，四药共奏益气活血之功；麦冬、熟地滋阴养肺，阴滋则血运有源；仙灵脾补肾平喘，地龙清热化痰平喘，两者一阴一阳，共奏燮理阴阳之效；甘草、桔梗互相配伍，共行开宣肺气、润肺止咳、清热祛痰之效［4-5］。诸药相伍，既有益气活血兼以行滞通络的作用，又能兼顾脾肾以清肺止咳化痰，使气行则血行，共化痰瘀，使“痰浊”“水饮”“血瘀”等病理产物得以排出消散，进而改善气流受阻、气道增厚、微血管失调、微循环紊乱，类似于现代医学的气流受限、血管重构、血管新生［6］，使肺络得畅，达到改善患者氧饱和的作用。

本研究观察组联合保肺定喘汤治疗12周后，患者的mMRC评分和肺功能舒张前一秒率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但CAT评分和6 min步行试验组间、组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。mMRC评分可以评估慢阻肺患者呼吸困难指数，在一定程度上能够预测住院率及死亡率［7-9］。CAT评分可以真实地反映慢阻肺患者症状的严重性。6 min步行试验可以评估慢阻肺患者的预后，作为预测住院率和死亡率的指标［10］。从研究结果来看，保肺定喘汤能够一定程度改善慢阻肺患者的呼吸困难症状，进而可能降低患者的住院率及死亡率，还可以改善舒张前一秒率。肺功能一秒率，是反映慢阻肺阻塞存在的敏感指标，但用第1秒用力呼气容积占预计值的百分比反映阻塞程度患者更容易接受，且重复性好［11］。

既往有研究者对保肺定喘汤的镇咳、祛痰、抗炎作用进行机制探讨［12］。SP-D是胶原凝集素家族的一员，可参与机体固有免疫防御［13］，被认为是一种有助于调节慢性炎症、减少氧化自由基形成、促进吞噬作用、促进凋亡及坏死细胞清除的重要调节蛋白［14］。SP-D 还可作为吸烟导致的亚临床肺损伤的标志物［15］，其水平与未来12个月急性加重风险呈正相关［16］，与COPD患者未来三年死亡率相关［1］。可见，SP-D与COPD 肺气肿形成、肺功能下降、预后等密切相关。本研究的观察组患者联合保肺定喘汤治疗12周后与对照组比较，血SP-D、痰SP-D下降，说明保肺定喘汤联合噻托溴铵用药可以有效降低血清、痰中SP-D浓度，但与其它相关研究［14-15］的结果有出入，可能与纳入患者的吸烟程度、检测试剂、肺功能检测标准不同等因素有关。CC-16主要由无纤毛的棒状细胞分泌，其可通过抑制肺部炎症进而限制肺气肿的形成。有学者发现，CC-16在COPD形成过程中起到间接促炎作用［17］，也有一定的抗纤维化作用［18］，有吸烟史的COPD 患者血清CC-16水平更低［19］。可见，CC-16在COPD的炎症、小气道纤维化及肺气肿形成、肺功能下降等过程中扮演着重要角色。本研究的观察组患者联合保肺定喘汤治疗12周后与对照组比较，血CC-16、痰CC-16增多，说明保肺定喘汤联合噻托溴铵用药可以有效增加血清和痰SP-D浓度，与其它相关研究的结果一致［2，20］。治疗12周后，观察组患者的痰中性粒细胞计数比例与对照组之间存在统计学差异（P<0.05），与其它相关研究的结果相近［21］。慢阻肺主要以外周气道、肺实质和肺血管中增加的巨噬细胞为特征，同时还伴有活化的中性粒细胞和淋巴细胞，部分患者也可能出现嗜酸性粒细胞等升高，这些细胞共同释放多种炎症介质［22］。本研究两组患者的嗜酸性粒细胞的计数百分比均不高，是由中性粒细胞介导的炎症反应，与其它相关研究的结果相似［23］，说明保肺定喘汤联合噻托溴铵可以降低诱导痰中性粒细胞比例。

综上所述，保肺定喘汤可以改善COPD稳定期患者的mMRC评分、中医症状评分、外周血氧饱和度和肺功能舒张前一秒率，还可以降低血SP-D、痰SP-D浓度，升高血CC-16、痰CC-16浓度，降低诱导痰中性粒细胞比例，其作用机制可能是通过调节SP-D、CC-16两种蛋白来改善COPD稳定期患者的临床症状，但还需进一步验证以及更深入的探讨研究。