肝脏刚柔论在民间中医特色诊疗中的应用

安 宏，高 雅，刘剑锋*

(1.中国中医科学院 中国医史文献研究所，北京 100700；2.中国中医科学院 博士后科研流动站，北京 100700)

民间中医特色诊疗技术区别于体系化的经典中医学，多为民间自发形成，实践上强调“验”方、“绝”技，理论上呈点、线分布，缺少联系不同诊疗技术的系统理论。然而，若从民间中医诊疗技术多为非药物的局部外治法来看，其虽然杂涉内外妇儿诸科，但干预对象不外筋、脉、肉、皮、骨五体。其中，理筋为调五体之核心，而调肝为理筋之本。诠释肝在民间中医特色诊疗技术中的关键作用，有助于在中医的民间诊疗技术和经典理论间搭桥，填补前者长于实践而短于理论的不足，为民间中医特色诊疗技术的系统性研究与开发利用提供思路。

1 中医肝之性

肝，五脏之一，五行属木，应春气，《尚书·洪范》言其“木曰曲直”[1]，又段玉裁《说文》注：“凡木，曲者可直，直着可曲，曰柔”[2]，故可知木的本性为柔。《周易》言：“巽为木。木可以揉曲直，即巽顺之谓也。”[3]肝本性为柔，可藏血，可疏泄，可曲可直。

1.1 肝脏生理

生理上，五脏皆以阴为本。《灵枢·寿夭刚柔》云：“在内者，五藏为阴。”[4]《素问·阴阳应象大论》云：“清阳发腠理，浊阴走五藏。”[5]《素问·五藏别论》云：“所谓五藏者，藏精气而不泻也。”[5]肝为柔脏，亦不例外。

肝主疏泄，唐容川《血证论》云：“木之性主于疏泄。”[6]其能调气机、畅情志、疏中土、助血行，固然依赖肝阳，但肝阳达又以肝阴盈为前提，故《临证指南医案》云：“肝为风木之藏……体阴而用阳。”[7]正是因为肝主疏泄在调节全身气机和津血等方面的特殊地位，使得肝阴的盈亏显得异常重要。

肝血足则筋柔，筋柔则体顺，动作灵活有力。肝血足则心安，寤则神有所定，寐则魂有所藏。脉象上，《难经本义》云：“春脉厌厌聂聂，如循榆叶，弦而和也。”[8]一个“和”字即道出肝以阴为本而主柔的特点。其次，不能简单地把“柔”等同于阴。肝为柔脏只是强调肝阴在肝之疏泄功能中的作用，亦有条畅之义在其中。肝为柔脏兼顾了肝阴和肝阳两方面的作用，因此把其列为肝的生理特性是合理的。肝喜条达、恶抑郁，肝柔则筋强，肝柔则爪润，肝柔则目明[9]。

1.2 罢极之本

《素问·六节脏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”[5]历代医家对“罢极”的理解、注解不一，高士宗[10]认为其为生理概念，“如熊罴之任劳”；张景岳[11]及张志聪[12]认为“罢极”指“劳倦”或“疲乏”；也有学者从文字考证，认为应作“能极之本”[13]，“能极”指“耐受疲劳”，人之运动在于“筋”，而肝主筋，司人体运动，故肝为“能极之本”。《集韵》曰：“罢或作罴”[14]，即棕熊。《尔雅·翼》曰：“罴，则熊之雌者，力尤猛。”[15]《诗·大雅·菘高》：“骏极于天。”[16]可见，“极”有最、非常、很之意，后世引申为“疏泄”“调节”。

“罢极”为肝的生理特性，表现在：其一，“木曰曲直”，肝主筋，筋主屈伸，人体关节的屈伸、肢体的运动，全赖筋之弛张、运动，与“木曰曲直”类同；其二，肝藏血，血养筋，筋依赖肝血濡养，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”[5]，肝血充足，筋膜得养，关节则灵活有力。故《素问·五藏生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”[5]《医门法律·脏腑赋》言“人身运动，由乎筋力所为，肝养筋，故曰罢极之本。”[16]

“罢极之本”为对肝脏生理功能的概括，是“木曰曲直”的反映。“罢”指松弛；“极”指拘急。“罢极之本”与“仓廪之本”“封藏之本”一样，是对脏腑相反相成的整体功能的概括，也就说，肝脏“罢极”，维持阴阳平衡，气血循环，张弛有度，无太过也无不及[17]。

2 中医肝治

2.1 肝脏病理

肝脏的生理特性决定着病理特点，肝性柔，则肝气条达，肝血充盈，阴阳平衡。肝主疏泄，疏泄不利则影响气的升降出入，正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”[5]气的运动出现异常，升降出入失衡时，则为“气机失调”。运动阻滞，则为“气滞”；上冲不顺，则为“气逆”；气反向下，则为“气陷”；不守而越，则为“气脱”；闭而不散，则为“气闭”。

肝主藏血，功能失常，可致血液亏虚或血液妄行。血液亏虚，若不能濡养于目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若不能濡养于筋，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利；若冲任脉虚衰，则女性月经量少，甚至闭经。血液妄行，可致吐血、衄血、月经过多、崩漏等。

肝阴不足，多表现头目眩晕、目睛干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热等；也多致肝阳上亢，阴不制阳，则肝之阳气升浮亢逆，病理特点为阴虚阳亢，本虚标实，上盛下虚，上盛则为阳气亢逆，属标病，表现为眩晕耳鸣、头重脚轻、面红目赤、烦躁易怒等；下虚为肝阴虚，属本病，表现为腰膝酸软、足痿无力等。

2.2 肝病治法

2.2.1 宜柔宜和 “肝为刚藏”一说首见于叶天士门人所整理的《临证指南医案》：“肝为刚藏，宜柔宜和”[7]；又言：“肝为至阴之藏，相火内寄，仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚藏故也”[7]。在用药上，叶天士也认为“肝为刚藏，可受柔药”[7]，又言：“《经》旨谓肝为刚藏，非柔不和。阅医药沉(香)、(肉)桂、(吴)萸、(黄)连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊”；还言：“肝为刚藏，参入白芍、乌梅以柔之也”。今之学者，凡释“肝为刚藏”者，多引《素问·灵兰秘典论》之“肝者，将军之官”，以将军之刚烈喻肝阳之易亢。《中医基础理论》教材更将“肝为刚藏”列为肝的生理特性之首。“肝为刚藏”之说盛行，可见一斑。

2.2.2 调和气血 肝性本柔，顺应肝气生发之性，顺应肝血贮藏之性，才能和气血。肝为柔藏，强调肝阴基础上的阴阳和调，失和则木伤柔失。肝木失柔，可见肝失条畅之证，如妇人经后少腹痛，傅青主即以调肝汤润木顺气，并言：“肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉！”[18]方由山药、阿胶、当归、白芍、山萸肉、巴戟天和甘草组成，此方以养血柔肝、补养肝肾为主，寓疏肝于养肝血之中，这正是柔肝的体现。

肝木失柔，亦可有阴血不濡见症。筋膜失养，则见肢体麻木，筋力减退，甚或屈伸不利；还有“肝风内动”的表现，如血不养筋，还可引起手足震颤、肢体麻木、屈伸不利等症，如邪热炽盛，侵入营血，灼伤津血，筋失所养亦可出现手足抽搐、牙关紧闭、角弓反张等症，这都需要濡养肝血。

3 民间中医特色诊疗技术及其应用

民间中医特色诊疗技术，是中医药传统知识的重要组成部分，是中华文化的瑰宝，是人们在长期的生产生活中摸索出的治病经验，具有中医简、便、廉的特点，且有很强的地区适应性，尤其在防治慢性疾病方面具有良好的优势[19]。

3.1 中医药特色诊疗技术的保护意义

民间中医药特色诊疗技术对提升中医药服务能力具有重大意义，得到了国家政策层面和学界的持续关注。近年来我国一直致力于中医药传统知识的保护，民间中医特色诊疗技术就是其中重要组成部分。“十二五”以来，国家先后设立多项项目开展民间中医特色诊疗技术的挖掘、整理、评价研究。2005年，国家中医药管理局《中医药传统知识保护研究报告》，研究分析了中医药传统知识因受到“不当占有”所引发的一系列问题，并提出解决方法与建议，取得了相应研究成果。2009年，《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中要求“挖掘整理民间医药知识和技术”。2010年以来，国家中医药管理局起草了《中医药传统知识保护条例》，进行立法研究，之后成立中医药行业科研专项——《中国药传统知识保护技术研究》，开始建设中医药传统知识保护数据库，发布保护名录，重点纳入以民间医药为主体的中医药传统知识项目。2019年10月20日，《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》发布，明确提出“挖掘和传承中医药宝库中的精华精髓，收集筛选民间中医技法，建立合作开发和利益分享机制，研究制定中医药传统知识保护条例，推进活态传承”。

2019年，本课题组中标科技部国家重点研发计划“中医药现代化研究”专项“民间中医特色诊疗技术筛选评价与推广应用机制研究”，结合前期经验，充分挖掘调肝之刚柔在民间中医特色诊疗技术中的应用。

3.2 柔肝必和气血

不论病在脏腑、经络或皮肉、筋骨，都不能离开气血辨证。患者易紧张焦虑、导致心气紊乱、肝气不疏，肝郁乘脾；患者因先天、外伤、体质、精神等因素，易气血亏虚、气血瘀滞，应采取心理干预，安抚患者情绪；中药外用，疏肝醒脾；中药内服，调和气血，气行则血行。

民间中医特色诊疗技术，是民间中医的独创，依赖医患之间的沟通，从安抚患者情绪，到特色诊疗，如手诊、罐诊、面诊等，再到特色针灸、砭石、手法，还至后续的调养护理，离不开柔肝疏肝、疏通经络、调和气血。民间特色诊疗对柔肝调理气血的应用并不局限于单一阶段，而是从宏观上把握患者不同阶段的气血状态，合理运用气血理论，一方面对当前阶段做出调整；另一方面有助于预防或改善未来阶段可能出现的不良结果。

3.3 罗氏正骨术

罗有明出生于清代光绪年间，解放后随中央机关进京，居住在北京双桥，医术精湛，曾多次为国家领导人治疗，被周总理赐名为“罗有名”。20世纪60年代，卫生部遵照周总理“一定要把罗有明的本事学到手”的指示，抽调全国骨伤科战线医务骨干，专门学习罗老治疗骨伤病的经验，先后举办国内外进修班、集训班数十期，此举也打破了罗氏正骨绝技不外传的家规。后“罗氏正骨法”被列为非物质文化遗产传统医药类保护项目。

“罗氏正骨法”特点是稳、准、轻、快和两轻一重、三定点。正确诊断损伤的类型及程度，找准病位，巧妙熟练应用手法对症治疗[20]。两轻一重是指手法力量开始要轻，中间加重，最后用轻度手法松解，这样可让患者放松情绪，“一掌击、一脚踢”，短时间内达到治疗目的。可看到此技艺极为强调柔肝疏肝，利用轻柔手法让患者放松，消除患者的恐惧和疑虑，“一掌击、一脚踢”，重而不滞，重中有巧，疏肝理气，通经活络，迅速疏通病患部位气血，理急止痛。

3.4 李氏铁手腕挺直法

李大连，祖籍河北唐山，现任世界中医药学会中医特色诊疗专业委员会理事，创立了通过改变肢体发力点的“李氏铁手腕挺直疗法”[21]。

“李氏铁手腕挺直法”以脊柱挺直为核心，通过手法操作，达到头、肩、腰、膝的系统挺直，经过理筋，进而整骨，从而实现全身挺直。肝主筋，其华在爪，此技艺整理筋部脉络，柔和肝筋，促进局部和整体的血液运行，条达肝气，使血液更加有序地贮藏于肝脏，并运送至全身。

4 结语

五脏皆以阴为本。肝，为五脏之一，木曰曲直，本性为柔，血液贮藏于肝，肝血充盈是肝主疏泄的前提，也是肝脏为“罢极之本”这一生理功能的基础。肝性本柔，肝脏疾病治疗宜柔宜和，顺应肝气生发之性，顺应肝血贮藏之性，才能和气血。

民间中医特色诊疗技术，是民间中医的独创，是人民群众在长期的生产生活中摸索出的治病经验，是中医药传统知识的重要组成部分。国家重视民间中医的发展与传承，收集筛选民间中医技法，收入保护名录。民间中医特色诊疗技术，侧重简、便、易、廉，更多依靠柔肝疏肝、疏通经络、调和气血，通过局部的刺激，理筋整骨，促进全身气血运行，“罗氏正骨法”“李氏铁手腕挺直法”就是其中的突出代表。