脾虚生湿与脾虚生痰差异探析

李墨辞，郭明章，吴同玉

(福建中医药大学 中医学院，福建 福州 350122)

脾胃位于中焦，为后天之本，可运化水谷、化生气血且调达气机。从脾胃两者关系看，胃强脾弱既是其生理特点，又是其病理表现[1]。单从脾脏而言：生理上，其喜燥而恶湿，虚则水饮不化，湿邪为患；病理上，其运化失司，精微不布，聚而成痰。两者困阻脾胃皆导致中焦痞满不舒，在机体各处均可阻滞气机而出现相应症状。痰湿异病而同源，可相互转化，且两者常相并为患。从疾病转归而言：脾虚生湿多由脾阳不振所致，易从阴化寒成太阴寒湿证；脾虚生痰常伴阳明胃热，可从阳化热转为阳明热证。治痰与治湿之法不尽相同，需在诊治中分清痰湿，辨明主次，为脾虚生痰和脾虚生湿鉴别提供临床依据。

1 脾虚生痰与脾虚生湿的原因

1.1 脾虚生湿的原因

《素问·五常政大论篇》云：“备化之纪，气协天休，德流四政，五化齐修，其气平，其性顺，其用高下……其候溽蒸，其令湿，其脏脾。”脾为太阴湿土，由自然界正常的湿气孕育而来，自然界正常的湿气可运脾，脾主长夏湿热时令，长夏之湿主生化，故脾主运化水谷精微。湿气过盛亦可困脾。脾喜燥洁而恶湿浊，脾虽恶湿，但其能运化水湿，将水谷化为精微从而输布全身，若脾气虚衰，运化失司，则湿邪内生。《素问·阴阳应象大论篇》云：“中央生湿，湿生土……在体为肉……湿伤肉”，言明水湿既成，又可进一步阻滞脾气，终而形成脾虚湿困。《温病条辨·湿》云：“脾主湿土之质，为受湿之躯”，即脾为湿邪所犯的主要器官，且提示其与脾为湿土关系密切，说明脾虚生湿与外界坏境湿邪泛滥不能完全割裂，正如《丹溪心法·中湿》云：“湿之为病，有自外入者，有自内出者。”有研究认为，肠道菌群也是脾为“后天之本”的一个重要组成部分，肠道菌群的活动与脾主运化的功能相应，肠道菌群紊乱是脾虚生湿的一个主要病因[2-3]。

1.2 脾虚生痰的原因

痰，古通“淡”，是指如水一般可“淡荡流动”的物质。汉代始有“痰饮”一词，《金匮要略》中有专篇论述，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮4种，侠义痰饮指饮停胃肠，此时痰饮的概念是包括水湿在内的，描述体内水液运化、输布异常的一类病证。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》首次将痰与饮的概念区分开，提出痰黏稠而饮清稀。现代诊断学教材在津液辨证篇中列出痰证和饮证以做证型区分，基本是将汉代以来的痰饮归于饮证，而临床表现多端，难以归于其他病症的“百病”“怪病”多责于痰[4]。痰的形成与饮食关系密切，正如《景岳全书·杂症谟·痰饮》载：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流……惟其不能尽化……甚至留其七八，则但见血气日削，而痰症日多矣。”这说明摄入过量而脾不能将其精微全部运化，余者留而成痰，故云“脾为生痰之源”。在脾虚生痰的作用机理中，现代研究发现，过食肥甘可使肠道菌群紊乱以至于“脾为谏议之官”的功能减弱，表现为气血化生不足及津液输布障碍，终而酿湿为痰[5]。

2 脾虚生痰与脾虚生湿的差异

2.1 病因差异

《黄帝内经素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪多责于脾虚不运。脾虚生湿又称为“内湿”，因劳倦、久病伤及脾气脾阳，水液失于输布而水湿泛滥，《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》言：“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，《素问·痿论篇》曰：“有渐于湿，以水为事……发为肉痿。”脾的运化功能下降而引起的湿浊蓄积停滞，通常需外界环境湿气与内湿同气相召为病，痰则是在此基础上停而聚之。此外，痰亦可由其他脏器虚衰产生，《杂病广要·水饮》言：“水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之”，简言之，痰由脏虚不运所致，湿因内外和邪而成。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，其中，血脉壅塞本由外湿所困、内脏虚衰所致，血脉壅塞后又可进一步阻滞气机，使水饮气停于胸腹，结而成痰。现代学者认为，湿由素体脾虚之人在潮湿环境、时令下所致，痰因脏虚不运而成，湿久不化亦可聚而为痰[6-7]。

2.2 脾虚生痰与脾虚生湿的病机

2.2.1 脾气健旺的生理效应 从生理看，脾胃气机带动全身气机的升降运动。刘亚楠等[8]认为，脾胃气机如同自然界龙卷风一样，其运动是螺旋上升，最后将夹杂物抛出，其形成需要充足的地热和水分且需具有一定的质量、角速度和半径。人体以脾胃为枢纽，在先天肾阳和后天水谷充足的前提下，带动全身气机形成肝于左升、肺于右降、心肾互济的运动体系。津液的多少可直接影响体内“龙卷风”的质量，间接导致其半径和角速度变化，当脾虚不运，“龙卷风”运动失常，痰湿乃生。相对湿而言，痰质轻而稠，故影响脾胃气机运动体系的作用比湿小，但阻滞局部气机的作用比湿大。

2.2.2 脾虚生湿的病机 外感湿邪具有重浊、黏滞、趋下等致病特点，脾虚生湿虽非外感之湿，然可与外湿同气相求，故也应具有重浊、黏滞和趋下的特性。《伤寒论》指出：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”“伤寒脉浮而缓……不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。”就脾虚生湿的病机而言，太阴为至阴，现其阳气虚少，抗邪能力不足，湿邪内生，壅遏气机，或影响肝胆疏泄，或迫使脾之本色外露，则发身黄[9]。湿性趋下，若小便自利，湿从尿去，就不会发黄。湿性重浊、黏滞，不能尽从小便而解，留存体内的湿浊腐秽若能通过下利排出体外，则可湿去而愈，或是未能及时排出，郁积肠道，湿浊腐秽从阳明化燥，可出现大便硬的阳明病症状。

2.2.3 脾虚生痰的病机 《医宗金鉴·痰饮总括》载：“阴盛为饮阳盛痰，稠浊是热沫清寒，燥少粘连咯不易，湿多易出风掉胘”，说明在内的水湿，从阳化热则为痰，亦即此时机体脾虚不甚，脾阳尚足，脾阳源于肾阳，可知其肾阳充足是脾虚生痰的前提，即“肾为成痰之本”。《医述·痰》载：“痰本津液所化，行则为液，聚则为痰；流则为津，止则为涎”，根据痰由湿聚的气机运动方式，推测脾虚生痰应当亦有肺气敛降之功。综上可知，脾虚生痰源于湿邪内生，脾肾阳气未衰，湿从阳化，在肺气的作用下聚而成痰。《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“其为物则流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”《医述·痰》亦进而提到：“而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有……火动则生，气滞则甚，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰而成也……人身之痰，若元阳壮旺，则阴湿不凝，而消灭无迹，其理固相同也。”这说明痰善动不居，游移不定，又可与其他邪气产物合而伤人，有类似于风邪“善行”“数变”“为百病长”的性质特点，随气机运行周身，其转归依机体肾阳盛衰，若肾阳壮旺，痰可自消。

2.3 脾虚生痰与脾虚生湿的主要临床表现

2.3.1 脾虚生湿的主要临床表现 湿为土之气，与脾胃之气同类相召，故脾虚生湿以脾胃为病变中心。湿邪困阻中焦，脾胃升降失职，常见脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏泄，苔白腻，脉濡缓。湿邪阻于中焦，还可见口不渴或渴不欲饮。湿性趋下，或见小便浑浊。若中阳偏旺，则湿邪从阳化热渐成湿热，除脘痞呕恶外，还可见发热、心烦、大便黄、小便赤等里热表现，热蒸湿动，故汗出热不解，口渴不多饮。若中阳较虚，则湿从阴化寒转为寒湿，腹胀溏泄，脾阳不足，失于健运，可见食少无味。若小便不利，湿浊久困中焦，上犯清窍出现头胀神迷，下可郁阻肠道而少腹硬满、大便不通，还可久蕴酿毒，气血同病而身目发黄[10]。

2.3.2 脾虚生痰的主要临床表现 前文已述，脾虚所生之痰有赖于肾阳温煦和肺气敛降，痰所留存的部位主要有两个，即肺、胃。《素问·厥论》谓：“脾主为胃行其津液”，《素问·玉机真脏论》谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，说明脾的运化功能可以分为两个部分，一是将胃中的精微经小肠吸收进来，二是将精微布散全身。因此，以吸收功能减弱为主的脾虚可导致胃内精微留聚成痰而表现为脘痞纳呆，呕吐痰涎，而以布散功能减弱为主的脾虚将留痰于肺而表现为咳痰胸闷，喉间痰鸣，这也部分解释了为何肺、胃均被称为贮痰之器。《医方集解》云：“在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，其变不可胜穷也。”痰乃水液停聚而成，故其质较稠，按照痰之性状，可分为有形之痰与无形之痰，皆可随气流窜全身，外达肌肤，内及脏腑，随病位不同而形成各种症状。痰阻经络多见肢体麻木或形成瘰疬痰核；痹阻心脉则胸痹心痛；滞于咽喉则为“梅核气”，咽中如有异物，吐之不出，咽之不下；痰浊蒙蔽心神则可见头晕目眩，若夹风、火可致癫、狂、痫等神志疾病；颈部皮肉间可扪及大小不等的核块瘰疬，相当于现代医学所说的淋巴结核；痰浊痹阻所致的胸痹可见胸闷心痛、咳痰黏稠、纳少倦怠、苔腻脉滑等症状，与现代医学的痰浊型冠心病相似[11]。从肠道菌群入手探讨脾虚生痰导致动脉粥样硬化机理的研究发现，脂蛋白亚群分布异常，尤其是小颗粒的HDL与LDL均促进诱发痰浊型冠心病[12]。

2.4 脾虚生痰与脾虚生湿的治法用药

2.4.1 脾虚生痰的常用方药 从治法看，痰与湿皆以“八法”中的“下法”和“消法”为基本治法，下法主治邪在胃肠，形证俱实者，消法主治邪在脏腑经络，难以速去者，两法常配合运用[13]。脾虚所生之痰是由湿聚而成，多为湿痰，用药当以燥湿化痰药为主，半夏为燥湿化痰首选药，既归脾经助脾运化，又归肺经化痰止咳，还归胃经化痰止呕，其味辛，可化痰消痞，配伍治疗痰热结胸及气滞痰凝的梅核气。半夏温燥之性骏烈，临床多用生石灰、甘草制成法半夏。旋覆花也是治疗湿痰的常用药，归肺、脾、胃经，可消痰、降气、止呕。在处方用药上，若痰驻于肺，以咳痰为主症者，选用《和剂局方》二陈汤燥湿化痰、理气和中。若痰留于胃，见呕吐痰涎者，常用温胆汤理气化痰，清胆和胃。脾虚生痰致病症状繁杂，但亦可根据临床表现选方用药，症见肢体麻木者可选用《全生指迷方》治痰茯苓丸燥湿行气，软坚化痰，以瘰疬痰核为主者可考虑用《疡医大全》四海舒郁丸化痰消瘰，明显胸闷气短者可予《伤寒论》瓜蒌薤白半夏汤通阳行气。治痰亦需治气，气滞而痰聚，气顺则痰消，因此治痰剂中常配伍理气药。若虚烦不宁、惊悸怔忡等神志症状时需佐用化痰开窍、除烦安神之品。痰湿常相互兼夹，脾虚生湿往往是湿多痰少，脾虚生痰常为痰中有湿，故治疗上亦常互参为用。国医大师唐祖宣认为，五苓散既可治疗膀胱气化不利之水湿内停证，也可治疗脐下动悸，吐涎沫而头眩的痰饮[14]。

2.4.2 脾虚生湿的常用方药 化湿药气味芳香，性多温燥，主要作用为健脾化湿，是治疗脾虚湿阻的常用药。苍术、厚朴皆归脾、胃经，是化中焦湿浊的常用药，性味皆苦、辛、温，可行气燥湿，常相须为用。苍术还可健脾，可广泛用于各种湿邪泛滥之证。厚朴降气效佳，既能消积除满，又可消痰平喘，是治疗湿阻中焦的要药。脾虚生湿用《简要济众方》的平胃散燥湿运脾、行气和胃，若与外湿相召为病，兼有表证者可用《太平惠民和剂局方》的藿香正气散；见汗出口渴等热象者可予《霍乱论》王氏连朴饮燥湿清热；见食少无味等湿从寒化表现者可用《温病条辨》五加减正气散；见头胀神迷者用局方苏合香丸醒神开窍；大便不通者用《温病条辨》宣清导浊汤；若见发黄，则辨明阴阳选用《伤寒论》茵陈蒿汤清热利湿退黄或《伤寒微旨论》茵陈四逆汤温里利湿退黄。

3 结语

脾虚生痰与脾虚生湿皆源于脾虚不运，湿生于前，可感召外湿邪气，痰聚于后，需肾阳充足，肺气敛降。湿邪困阻中焦，或寒或热，或上犯清窍，或下结肠腑。治湿当利小便，小便自利者不可发黄，小便不利，湿邪久蕴还可气血同病而发黄。痰多留于胃或贮于肺，分有形之痰与无形之痰，皆可流窜全身，外达肌肤，内及脏腑，治痰的关键在于行气。治痰与湿皆以“下法”和“消法”为基本法，治痰当选法半夏、旋覆花等燥湿化痰药为主药治疗，以二陈汤作为治疗脾虚痰阻的主方，治湿当选苍术、厚朴等化湿药为主药治疗，依是否兼有表邪，选用藿香正气散或平胃散作为治疗脾虚湿困的基本方，具体方药可随症加减。