由“三焦气化”浅议“治下焦如权”之法

谢薇 汪剑

摘要：三焦气化的根本在于下焦的肾，特别是肾中阳气的作用尤为重要。而肾阳又以潜藏为顺，故在三焦气化失常导致的病证中真阳腾越是很常见的病因。此时，应使用味厚、质重、沉降之品，让真阳回归于下焦。故温病中“治下焦如权，非重不沉”在治疗此类病证中仍是行之有效的思路和方法，此方法也具有了潜阳归肾之义。

关键词：三焦;下焦;肾阳;气化;如权;潜阳

中图分类号：R223    文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2018）05-0030-04

清代医家吴鞠通在其温病学专著《温病条辨》中创立温热病的三焦辨证理论。主张“治上焦如羽，非轻不举;治中焦如衡，非平不安;治下焦如权，非重不沉。”并提出了三焦的补益方法，如下焦不足，则“补下焦之阴，以收藏纳缩为要;补下焦之阳，以流动充满为要”。本文结合“三焦气化”从另一角度来探讨“治下焦如权”的含义。

1 “权”之义

在我国古代，“度量衡”是用来计量长度、容量、重量。“度量衡”这个词最早出现于《尚书·虞书·舜典》“协时月正日，同律度量衡”。在汉代刘歆条奏中的“审度”“嘉量”“衡权”首次将其分开为各个单一量。“审”就是定，审度就是指用度来确定物体的长短;“嘉”原意是善，嘉量则是用量器量物时须以水平为准;“权”就是秤锤，衡的作用在于用权来平衡物体的轻重，所以衡权指权和物应成平衡[1]。在“度量衡”日臻完备的历史进程中，度量衡器具也随之不断发展。测定重量的器具称为权衡器或衡器，“权”作为一种重量的计量器具出现。在我国古代对权衡器的称谓缺乏严格的界说，权或锤可以指多种不同的形制，如秤锤或砝码[2]。在《汉书·律历志》中有“权者，铢、两、斤、钧、石也。”可见，“权”有“重量”的意思。

吴鞠通认为治疗下焦病证时，应“治下焦如权，非重不沉。”意为选用味厚，质重，下沉的药物才能到达下焦。亦有学者认为，“重”还包括了“药量重”的含义[3]。

2 “三焦气化”之义

2 .1. “三焦”之义“三焦”一词出自《内经》，然而《难经》中说其“有名而无形”，致使“三焦”到底是“有名无形”还是“有名有形”历代医家莫衷一是。

近年来，有学者从“焦”字的本义出发来认识三焦。“焦”在《说文》中解释为：“火所伤也。”陈启兰等[4]结合《素问》：“凡气因火变则为焦”，推测三焦本旨意在阐述全身的气化功能。三焦的主要功能是疏通水液，是营气、卫气循行的道路，是元气通行的道路。上焦的实质为呼吸膜与胸膜、心包膜共同构成;中焦实质上指胃和小肠等消化道粘膜以及相关部分腹膜;下焦含有大肠粘膜和肾小球与肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜3层意思。张天星等[5]认为，“三焦”一词中，“焦”是主词，“三”为描述性的用词，是“众多”之意。“焦”字指的是焚烧所造成的裂隙。故“三焦”者，人身中众多的罅隙是也。是遍布全身的网络，行使着生化营卫、通行气血、布散水液、沟通真气、通行原气等功能。刘丹等[6]从三焦的字义出发，根据文献并结合现代医学的筋膜理论，认为三焦即筋膜。三焦作为膜性的结构，为身体内部提供了气机运动、体液代谢、营养物质循环的空间和通道。上焦的部位就是从胃上口贲门以上至舌，包括整个胸廓，以及腋窝、后背，还有手太阴即手臂、下沿至腿部等筋膜层;中焦应属包裹脾、胃、肝、胆、小肠这个区域内的筋膜层;下焦主要是膀胱、结肠、大肠区域内的筋膜层。

可见，虽然对于三焦的结构尚存争论，但对三焦生理功能的认识是较统一的，都认为三焦可通行诸气，运行水液。

2 .2 .“气化”之义“气”是古代哲学的最高范畴，认为气是构成世界的物质本原。并把气的运动，称为气机。气的变化，称为气化[7]。宋·张载《正蒙·太和》云：“由太虚，有天之名;由气化，有道之名。”认为万事万物的变化及其规律皆来自于气化。

“气化”在中医文献里最早出现于《内经》中，《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”用以说明气推动津液运行，将津液化为尿液排出体外的作用。隋代的巢元方在《诸病源候论·五脏六腑诸候》中提出了“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也，而津液之余者，入胞则为小便。”此时的气化含义就不仅仅是津液化为尿液，还包含了津液化为血、精的变化过程。气化是精、血、津液转化的动力。

在“气化”论发展的过程中，古代医家也逐渐认识到了脏腑与“气化”的关系。唐代的王冰认为津液的代谢是肺、脾、肾三脏的功能，并在解释《素问·水热穴论》时强调了“肾”是气化的关键。宋金元时期，在王冰“气化”属肾的基础上，许叔微用“蒸化”来比喻“气化”，并创立了肾气为“真火”的概念，强调了肾之真火在人体精、气、血、津液的生成、转化中的重要作用。“真火”具有了肾阳的含义。李东垣则将脾胃之气的盛衰与体内的气化过程联系起来，强调了脾气的升发作用对气化的意义。朱丹溪则认为“相火”为人体气化之本。明代命门学说的兴起促进了“气化”论的发展，认为气化之原在命门。至清末，气化说泛化，认为所有脏腑的生理功能，甚至全身的生理功能都是气化的结果[8]。

在《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”的基础上，通过历代医家的不断探讨，“气化”从水气互化发展到人体内的物质精、气、血、津液的转化。“气化”的脏腑由膀胱到肺、脾、肾特别是肾中的阳气关系密切。“气化”的理论不断完善起来。

2 .3 .“三焦气化”的提出与发展明代，命门学说兴起，赵献可认识到尿液的生成和排泄过程，不仅仅与肾、膀胱的气化有关，而是一个涉及到上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏的复杂的过程，故率先明确提出“三焦气化”之说。[8]近代医家张锡纯主张三焦一气观，他在《医学衷中参西录》中说“人之一身，皆气所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，将人体的物质代谢归于气化的过程。[9]现代，对“三焦气化”的认识则更深入，并将其与临床病证结合起来。金丽霞，金丽军等[10]认为，糖尿病肾病的发病主要是三焦气机壅塞不通，导致相关脏腑升降失司，气化功能失常。治疗时应重视通利三焦，调畅气机，恢复脏腑功能。叶文彬等[11]认為，三焦气化失司是慢性阻塞性肺疾病多脏器气阳亏虚的主要机制，也是慢性阻塞性肺疾病气机逆乱、虚火痰瘀化生的根源。治疗应通调三焦、益气温阳。韩景献[12]认为，三焦气化在脏腑功能的正常发挥中起到了举足轻重的作用，生理状态下，三焦是正气流行的通道，在病理状态下，三焦就成了邪气传变的通道。三焦作为气化之总司，总领五脏六腑的功能活动。痴呆的发生则是三焦气化失常的典型例子。

“三焦气化”不仅仅是气推动津液在人体中的代谢过程，也是气推动脏腑进行功能活动而完成人体物质转化的过程，与人体的生命活动息息相关。

3 下焦真阳为“三焦气化”之本

由上述“气化”论的发展过程可以看到，“气化”涉及到三焦的多个脏腑，但历代医家也都强调了“气化”与肾的关系，特别是肾阳的作用。如张锡纯主张三焦一气，三焦气化之中特别重视元气和大气的作用。他认为元气为人身之气的生成之根，人身以元气升动充养三焦而助化气，以三焦气化以培养此气。元气根于下焦，以肾气为涵养，靠肝气而升动。大气为三焦气化的动力，以大气行布三焦之化动而助三焦气化，以复三焦气化之功而调周身之气[13]。张锡纯提出了胸中大气是胸中宗气，并认为胸中大气之本源为先天之气[9]。

位于下焦的肾是先天之气即元气的生发之处，元气又通过三焦这一“元气之别使”而流行于全身，推动脏腑进行功能活动，是三焦气化的根本。中焦的脾胃需下焦肾阳的温煦，才能保证纳运升降的正常，上焦肺主呼吸的功能需要肾摄纳功能的辅助，心火亦受制于肾水，也受肾阳的资助。故“三焦气化”以下焦“肾”为气化之本。

4 真阳以潜藏为顺，故“治下焦如权”

三焦气化以下焦肾为根本，特别是肾阳的作用非常重要。郑钦安将肾阳称为“真阳”，“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳[14]”。真阳以潜藏为顺，以水为家，需安其下位。真阳亦有升腾之性，蒸腾气化肾水上济于心，使心火不亢。真阳的潜藏是三焦气化的根本，潜藏为其升腾提供了基础，而升腾又是真阳作用的体现。

真阳以潜藏为顺，故在三焦气化失常导致的病证中真阳腾越成为了常见的病因。导致真阳腾越的原因有：阳气受伤，群阴即起;真阳虚衰，不能镇纳诸阴;少阴心之君火不足，阴气蔽塞太空;脾土太弱[15]。在郑钦安《医理真传·君相二火解》中谈到“凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳，务见机于早，即以回阳镇纳诸方投之，方不至脱症之候矣[14]。”在真阳腾越的病证中应早用回阳镇纳之品。而这类药物多为味厚、质重之品。

《素问·阴阳应象大论》中有：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。为厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”金代医家张元素指出气与味之厚薄，法天地气交而各有升降法则，从而创立了“气味厚薄阴阳升降”理论。张元素将气之阴阳与味之阴阳不同的叠加法形成了气味厚薄之升降趋向[16]。由“气味厚薄阴阳升降”理论，酸、苦、咸为味厚之品，温、热者为气薄之品，故沉降之品则为味厚气薄者。这也符合汪昂在《本草备要·药性总义》中提出的：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降”的观点。所以要使真阳回返，纳气归肾，引火归元则需使用这类味厚、气薄、沉降之品。附子、肉桂、牛膝、鳖甲、生龙骨、生牡蛎等皆属此类。如鳖甲、生龙骨、生牡蛎，甘咸质重，为血肉有情之品，能摄纳收敛浮越之阳、涣散之阴，引龙入海，滋阴潜阳，益肾固脱[17]。

吴鞠通在《温病条辨》中治疗下焦病证时，运用“治下焦如权，非重不沉”的治法，以血肉有情之品育阴填精，介类重镇潜阳，如熟地黄、阿胶、龟板、牡蛎等，方用加减复脉汤，大、小定风珠，专翕大生膏，一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等。不仅药味厚浊，用量亦不一般[18]。

可见，在真阳腾越的病证中使用味厚、质重、沉降的药物，符合了“权”即“重”的含义，与吴鞠通“治下焦如权，非重不沉”的观点不谋而合。

虽然吴鞠通是针对温病后期阴精内劫，导致虚热内扰、虚风内动相关证候而提出的用药方法，但在三焦气化失常，特别是气化的根本肾阳出现腾越而带来的病证中，“治下焦如权，非重不沉”的观点同样是行之有效的思路和方法。

通过以上分析不难看出，三焦气化的根本在于下焦的肾，肾阳的蒸腾作用在气化中非常重要。而肾阳又以潜藏为顺，所以易出现腾越的病证。此时，就需要一些味厚、质重、沉降之品才能使真阳回归于下焦。故在“三焦气化”失司的病证中，“治下焦如权，非重不沉”的原则同样适用，此方法也具有了潜阳归肾之义。

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