无证可辨新认识及对策

刘强 陶抒瑶 宁玲 李红 李青

摘要：辨证论治是中医的灵魂，但因中医发展历史久远，在传承方面受到一定挫折，同时现代医学技术迅猛发展，“无证可辨”越来越受到中医医务人员的关注，比如肝炎、糖尿病等。其为中医辨证施治带来极大困扰。为更好地解决这一困扰，近些年人们提出一系列新的思路和解决办法，“微观辨证”已成为热议的话题。通过探讨这些现象的原因，总结出无证可辨新认识，望为临床处方用药提供参考。

关键词：辨证论治;无证可辨;微观辨证

中图分类号：R241     文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2018）05-0014-03

1 辨证论治

我们知道，《黄帝内经》为辨证论治奠定了理论基础，《伤寒论》创立了六经辨证的方法，为辨证论治提供了典范，为祖国医学的辨证论治理论体系作出卓越贡献。而后世对于证的理解存在着诸多争议[1]，学术界见仁见智，各执已说。全国统一编写教材将其定义为，证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括了病变部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病过程中某一階段病理变化的本质。而证、证候、症之间既不同又相互密切联系。证候指能反应疾病某一阶段的“证”的一组紧密联系的外候。症指得病时所表现出来的各种症状。辨证方法包括经络辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等。这些辨证方法相互渗透，相互交叉，成为临床诊疗过程中必不可少的理论支点。

2 “无证可辨”的提出

随着现代医学检测技术水平不断提高，特别是理化检查、微观检测以及影像学的发展，使人们对于各种疾病的认识深入到微观层次结构，临床上常发现理化实验结果阳性，影像、微观检测技术证明人体结构或功能异常，而患者无明显症状或症状单、轻浅，致使中医辨证证据不足或无，如某些隐匿性糖尿病[2]，无明显症状的慢性肝炎、肾病、不孕不育以及某些小儿病，[3-7]潜伏期较长的感染性疾患如狂犬病、破伤风等。由于现代医学的发展，“无证可辨”逐步向祖国医学发起严峻挑战。在中国知网上，仅以“无证可辨”为篇名就能搜索几十篇文章，若以关键词、主题等则更多，说明“无证可辨”越来越受到人们的关注。

3 无证可辨，咎其原因，多为以下几个方面

3 .1.中医理论与现代医学疾病观差异中、西医是两套不同理论体系，二者的疾病观存在一定差异性，有时对疾病的认识还会相互矛盾，如甲状腺功能减退。甲状腺功能检测是西医认识此疾病的最主要方法，现代医学通过甲功检测，则可以诊断疾病并加以用药。中医认识此疾病依赖传统的望、闻、问、切的方式，如果甲状腺功能指标出现异常，而患者精、气、神并具，未表现出任何机体代谢功能异常，如面色苍白、乏力、精神不振、表情淡漠等，则可能认为是一个健康的人体;再比如高龄人群，现代医学可能诊断出骨质疏松等一系列疾病，多认为患者死亡是因为“病死”;而中医认为生、长、壮、老、已是一个生命的自然过程，认为高龄人群是“尽终天年”而死亡，其为“老死”。

3. 2.中医传承祖国医学渊源流长，至今已有千年历史，早期由于可用于记录传承的媒介相对匮乏，多以口耳相传、传抄书籍的方式进行传播，加上天灾、战乱、灾荒等导致中医典籍的亡失，如《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典医著已难以见其原貌，现存部分为后世所医家所编辑整理，后人难免出现“读书之误”。众所周知，新中国成立前，由于战争、经济、政治、文化等诸多原因，中医药事业一再走入低谷，甚至有人提出废弃中医，不可兴办中医院校的片面观点，出现“自废武功”的现象。再者，古今语言习惯随着历史的发展而不断演变，现代医家对其理解难免有偏差，直接导致中医的传承不断缺失。

3. 3.证的多样性中医认识疾病是多样化的，如病因有外感六淫、七情内伤、饮食调摄、疫厉之气、劳逸等，病位有五脏六腑、奇恒之腑、经脉、经别、经筋、皮部、络脉、孙络、九窍等，并且其相互联系、相互影响。笔者以为，多因素作用下的“证”，难以用简单的证型概括，临床医生难以抓住主要矛盾，即“证”。特别新中国成立以来，中医人才培养多采用院校培养方式，其教科书多采用以病列证的模式进行中医宣教，部分医务人员简单的认为某一疾病只有当前教科书所列举的证型，未能对证的意义形成全面的认识。也正因如此，人们已经认识到师承学习的重要性[8]。现代医学的介入对中医辨证思维产生一定影响，部分医务人员习惯于西医思维模式，对中医的“证候”不敏感，未能及时准确的抓住证候，从而影响辨证。

3 .4.诊疗方式的局限性由于疾病是一个不断发展和演变的过程，大多分为三个阶段。当致病因素开始作用于机体，如生物因素，正处于开始繁殖阶段，而非生物因素也处于积累过程，此时未表现任何症状，即处于潜伏期，机体表面上仍是健康状态，当病因突破机体所能承载的范围，导致生理功能发生紊乱时，即表现出各种症状，为发病期，在疾病后期，当机体自身清除这些因素，则为痊愈。中医理论同样承认这种观点，其多为“伏邪致病”[9]之类。伏气是潜伏、暗藏于人体内的，伺机而发的不正之气。正气亏虚，伏邪相对较盛，或在某种诱因下发病;正气恢复，邪气渐轻，则逐渐转为痊愈。由于影响疾病发病、转归以及预后的因素具有多样性和复杂性，同一疾病表现为同一个“证”的时间长短具有不确定性，不同疾病表现为同一个“证”的时间同样具有很大差异。

当前国内多为流水线诊疗方式，患者流动性较大，医生与患者真正接触的时间相对较短，多为几分钟到十余日不等，对患者远期预后评估偏差较大。前面提到，证是疾病某一阶段或不同疾病同一阶段的病机等的概括，病程较长的疾病，临床医生难以对患者进行全面、准确的动态观察，从而对证的判断较为困难。因此，只有临床经验越丰富的医生，才能更高效的辨“证”。

3. 5.患者方面疾病是一个极为复杂的过程，因此不是所有的“证”都可以立刻辨清。门诊患者尤为显著。临床上患者可能因年龄、生活习惯、情志、教育等各种因素而难以全面、准确的表述自己的症状;某些隐匿性疾病，即患者无任何症状的疾患，因此无症可诉;部分患者因缺乏正确的疾病观，有“病急乱投医”的现象，常奔走于不同医院;医务人员所获得四诊资料相对单一，难以抓住其证候，从而为辨证论治带来不利影响。

4 解决对策

祖国医学具有其强大的包容性和开放性，可以把现代医学一部分成果吸收运用，把建立在现代医学之上解读的影像、数据、检测指标，用中医理论进行消化、吸收、整理、总结，赋予其中医学含义，丰富中医理论，充实中医内涵，即“微观辨证”。马冠军[10]同样支持此观点，其认为“无证可辨”是中医发展创新的契机。经过近些年的探索“微观辨证”已经取得一些成绩[11-15]。微观辨是又一个新的探索，但其理论及临床运用尚未完全成熟，还有待更多的实践和探索。

中医诊疗过程中，应当遵循“有者求之，无者求之”的古训，《伤寒杂病论》中已有很多以“无症测证”的辨证方法，如“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”平时医务人员多关注已表现出来的症，却容易忽略没有或尚未表现出来的症。因此患者所没有的症同樣是辨证论治的有力“武器”。正如姜兴俊[17]所说无症可辨不等于无证可辨。另一方面，当遇到无证可辨时，可以进行诊断性治疗，“无证可辨”可列为中医辨证中的单独一型“无证可辨型”。如王化猛[16]运用其自制稳肝片治疗慢性肝炎无证可辨型并且取得较好效果。这一思路在临床运用中虽可以借鉴，却是不得已而为之。

2016年8月，全国卫生与健康大会将分级诊疗定位为5项基本医疗卫生制度之首，同年10月，国家印发 《“健康中国2030”规划纲要》，确立了分级诊疗优先发展，保基本、强基层的政策。[18]随分级诊疗模式在我国的逐渐普及，患者流动性大的问题将得到解决。在不耽误病情的情况下减小患者流动性，医务人员对患者进行更好的观察，更准确地辨证施治，这无疑是对患者的福音。

5 小结

狭义的症指机体患病时所表现出不适以及医生所检查出的异常，而从广义上讲，从中医文化中五行、五运六气、卦象、时间、地理位置、个体差异等归纳出可能与患者相关的信息都可以成之为症，甚至患者所没有的症状同样应列入中医辨证中的“症”，即所谓“无者求之”。当下应“勤求古训，博采众长”，深入研习中医典籍，熟练掌握以及运用中、西医两套医学理论，西为中用，“无证可辨”自然会成为“有证可辨”。值得提出的是，微观辨证人们虽然颇为推崇，是中医理论体系建设中又一次新的辨证方法探索，并取得初步进展，期待有更好地发展，更好的造福患者。

参考文献：

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