肌肉骨骼超声在类风湿关节炎膝关节病变中医辨证中的应用价值

吴国红

【摘要】 目的 研究肌肉骨骼超声在中医辨证类风湿关节炎膝关节病变中的应用价值。方法 48例类风湿关节炎（96个病变膝关节）患者， 根据中医辨证分为寒湿瘀阻证组及湿热瘀阻证组， 各24例（48个病变膝关节）。采用肌肉骨骼超声探查两组膝关节并测量关节腔积液、滑膜增厚及血流信号显示情况。结果 湿热瘀阻证组积液厚度（6.28±5.44） mm、滑膜厚度（3.86±3.65）mm厚于寒湿瘀阻证组， 血液信号显示率75.00%高于寒湿瘀阻证组（P<0.05）。结论 肌肉骨骼超声对膝关节病变的高精度识别能力可有效提高中医对痹症的辨证能力。

【关键词】 肌肉骨骼超声；痹症；辨证论治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.059

类风湿关节炎属于中医“痹症”范畴。中医在辨证论治痹症上具有自身独特的优势。但由于病变部位较深， 且症状变化较为复杂， 导致对痹症辨证上容易出现模糊与争议[1]。肌肉骨骼超声具有精确显示膝关节内病变特征的优点， 利用该技术可以为中医四诊法辨证痹症提供更多精确的信息， 提高中医辨证分型能力。作者通过对96个类风湿关节炎病变膝关节进行辨证与超声检查， 探讨超声在中医辨证痹症中的应用， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本次研究病例为本院2014年7月～2015年7月收治的类风湿关节炎患者48例（96个病变膝关节）。入选病例西医诊断均符合类风湿关节炎诊断标准[2]且病变的活动分期为活动期。中医辨证[3]将以上患者分为寒湿淤阻证组及湿热瘀阻证组， 各24例（48个病变膝关节）。寒湿瘀阻证组男6例， 女18例， 平均年龄（47.2±10.6）岁。湿热瘀阻证组男5例， 女19例， 平均年龄（46.5±11.4）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 检查方法 超声仪器为美国GE公司生产的LOGIQ-E9超声诊断仪， 探头频率设定为7.5～18 MHz， 选择骨骼肌肉低速血流条件。检查时抬高患者下肢， 使关节腔内积液流入髌上囊并探查， 测量最大液深处前后径获得积液厚度数据， 正常积液厚度应≤2 mm。测量完毕后按压探头至囊内液体消失， 见髌上囊暗区内存在绒毛状或结节状突出团块， 测量突出团块最大前后径获得滑膜厚度数据。探查滑膜血液并于血液量最多处冻结图像测量血流信号。统计两组患者关节积液发生率（关节积液）、积液厚度、滑膜增厚发生率（滑膜增厚）、滑膜厚度及血流信号显示例数。

1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者关节积液及滑膜增厚发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。湿热瘀阻证组积液厚度（6.28±5.44） mm、滑膜厚度（3.86±3.65）mm厚于寒湿瘀阻证组， 血液信号显示率75.00%高于寒湿瘀阻证组（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前中医认为本病早期以邪实为主， 后期则邪实正虚兼具。但在辩证存在从虚实、寒热、肝肾、阴阳等多个维度进行分型， 导致分型可从两种证型到十种证型等多[4]。争议原因在于传统四诊法仅可根据较为明显的症状体征进行辨证， 对于关节内部病变或细微的病理改变分辨精确度不足。肌肉骨骼超声具有高分辨率的优点， 可清晰全面显示痹症患者关节内各解剖结构病变， 并通过计算机测量手段获得精确病变数据， 有效弥补中医传统四诊法对症状分辨精度上的缺陷， 提高中医辨证痹症的准确性。

本次研究采用较为主流简洁的“寒热为纲”辨证总纲[5]， 将患者分为寒湿瘀阻证与湿热瘀阻证两种。本病初起为外邪侵袭， “风寒湿三气杂至， 合而为痹”（《素问·痹论》）， 早期及发展期时风寒湿邪滞于经络关节， 阻滞血气津液运行输布， 证型为寒湿瘀阻证；而随着疾病进展， 邪气内结， 久而化热， 证型为湿热瘀阻证。对比两组患者肌肉骨骼超声下的表现， 结果显示， 单纯靠关节积液及滑膜增生发生率无法区分两种证型， 但与寒湿瘀阻证相比， 湿热瘀阻证关节腔积液明显更多， 滑膜增厚程度更严重， 同时血流信号明显增多。西医认为急性期关节腔内主要为炎症细胞浸润关节滑膜并产生炎性渗出。而随着病变进展， 炎症浸润持续破坏滑膜及关节软骨， 并引起纤维性增生及新生血管形成.因此寒湿瘀阻证由于病程较早或病变较轻， 此时炎症导致的炎性渗出、滑膜增厚及新生血管形成尚未十分严重， 而湿热瘀阻证病程较长或病变较为严重， 关节腔内积液明显增多， 滑膜增厚更明显及新生血管形成较多。这种区别在中西医不同理论体系中均得到印证， 而通过肌肉骨骼超声的高分辨率识别功能可有效辅助中医进行证型辨别判断。

综上所述， 采用肌肉骨骼超声可精确识别类风湿关节炎中膝关节病变， 有助于四诊法辨证区分寒湿瘀阻证及湿热瘀阻证， 提高中医对痹症的辨证水平。

参考文献

[1] 王志中， 方勇飞， 罗彦， 等. 322例湿热痹阻型类风湿关节炎中医证型的客观化研究.中国中西医结合杂志， 2011， 31（4）：466-470.

[2] Ammett FC， Edworthy SM， Bloch DA， et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatiod arthritis.Arthritis Rheum， 1988， 31（3）：315-324.

[3] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社， 1994：29.

[4] 许平英， 娄玉钤， 杨亚飞， 等.类风湿关节炎中医辨证分型研究概况.风湿病与关节炎， 2015， 4（5）：72-76.

[5] 鲁丽， 吴洋， 陈艳林， 等.类风湿关节炎中医主要证候分析.世界中西医结合杂志， 2011， 6（6）：491-493.

[收稿日期：2016-04-06]