金匮肾气丸辨治冷淋*

姜德友，张宛秋，韩洁茹

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，少腹拘急引痛为主症的病症[1]。现代临床中的急、慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急、慢性前列腺炎等病，具有淋证特征者，皆属于淋证范畴。《中医内科学》将淋证分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋六个证型[1]，却并未提及冷淋一证。冷淋一证首见于《华氏中藏经》[2]：“冷淋者，小便数，色白如泔也。”《诸病源候论》又称其为寒淋[2]。冷淋在临床中较为少见，故在理论和临床中常被忽略。冷淋病机多为肾阳不足，膀胱气化不利。金匮肾气丸首见于汉代张仲景所著《金匮要略》[3]，由桂枝、炮附子、茯苓、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮八味药物组成。方中附子大辛大热，温补肾阳，桂枝温阳化气，二药相合，温肾助阳化气，共为君药；茯苓淡渗利水，苓桂二药相合共奏温阳利水之效；泽泻利水渗湿，既能清泄膀胱之热，又能泄肾经之火，化浊降脂；山药补肾涩精，山茱萸补益肝肾，二药补肾化气以摄水液；生地黄养阴生津，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，二药可制约桂附温燥之性。纵观全方，阴阳双补，补泻兼施，使得肾气化滋有源，补而不滞，共奏温补肾阳、化气利水之效。根据冷淋的病机，以及金匮肾气丸的方药组成与功效，金匮肾气丸适用于冷淋的证治，现从理论依据、药理研究及临床应用进展三方面对其进行分析。

1 理论依据

《三因极一病证方论》中记载[4]：“淋，古谓之癃，名称不同也。癃者，罷也；淋者，滴也。今名虽俗，于义为得。古方皆云，心肾气郁，致小肠膀胱不利，复有冷淋、湿淋、热淋等，属外所因；既言心肾气郁，与夫惊忧恐思，即内所因；况饮啖冷热，房室劳逸，及乘急忍溺，多致此病，岂非不内外因。三因备明，五淋通贯，虽证状不一，皆可类推，所谓得其要者，一言而终也。”其言淋与癃实乃不同病种，癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则闭塞不通。而淋证则表现为小便频数短涩，淋沥刺痛。并指出了导致淋证的内因、外因及不内外因，亦提到了冷淋这一证型。除此之外，《三因极一病证方论》还给出了治疗冷淋的方药[4]：“生附散，治冷淋，小便秘涩，数起不通，窍中疼痛，憎寒凛凛，多因饮水过度，或为寒泣，心虚志耗，皆有此证。附子(去皮脐，生用)，滑石(各半两)，瞿麦、木通(各三分)，半夏(汤洗七次，三分)”。《针灸大成》中记载[5]：“小便淋沥……皆为酒色嗜欲不节，勉强为之，少年之过。或用金石热剂，或小便急行房，或交感之际，被人冲破，不能完事，精不得施泄，阴阳不能舒通。缘此症非一，有砂淋，有血淋，有热淋，有冷淋，有气淋，请审详治之。”指出了淋证的病因，并记载淋证共有五个证型，冷淋即为其中之一。《幼科释谜》中言[6]：“巢元方曰：诸淋症，皆肾虚所致，肾与膀胱为表里，至水下入小肠，通于胞，行于阴，而为溲，肾气通于阴，下流之道也，淋有五，曰膏淋……曰冷淋，先战栗而后小便，此亦肾虚而下焦受冷，冷气入胞，与正气交争，故小便涩而战栗，曰热淋……”巢元方认为，淋证皆由肾虚所致，冷淋症状表现为小便前有恶寒战栗，是由下焦肾与膀胱虚冷所致。《伤寒瘟疫条辨》中记载[7]：“冷淋寒战后溲”，亦指出了冷淋有恶寒怕冷之症。《类证治裁》载[8]：“又有寒客下焦，水道不快，先寒战而后溲便，由冷气与正气争，则寒战成淋，正气胜，则战解得便，是为冷淋。(肾气丸、肉苁蓉丸。)”《类证治裁》指出了冷淋的症状为先寒战后小便，病机则为“寒客下焦”，并认为肾气丸、肉苁蓉丸可用于治疗冷淋。

根据上述文献资料，冷淋一证在古代多个医书中均有记载，且为淋证的常见证型之一。其症状主要表现为：小便频数，淋漓涩痛，恶寒怕冷，可有先寒战后战栗的表现。由于现代人生活环境、生活方式、生活习惯均与古代不同，故冷淋一证现较为少见。冷淋虽少，而千中有一，故在临床中需注意审证求因，详细辨证，切不可因忽视冷淋一证而导致失治、误治。

金匮肾气丸首见于《金匮要略》。《金匮要略》中关于金匮肾气丸的条文共有5条，与淋证相关为《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[3]：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此条文虽然在血痹虚劳病篇，但条文中所体现的“少腹拘急，小便不利”实为淋证的表现，可认为是淋证兼有肾虚之证。故条文中虽未明言金匮肾气丸可治冷淋，但由条文中所体现的症状，以及金匮肾气丸的方药组成与功效，将金匮肾气丸用于治疗肾阳不足，膀胱气化不利之冷淋。《医宗必读》曰[9]：“冷淋，多是肾虚，肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸……金匮肾气丸，治肾虚小便不通，或过服凉药而愈甚者。每服三钱，淡盐汤送下。方见水肿胀满。”《张氏医通》载[10]：“冷淋者，寒气客于下焦，水道不宣，满于胞内，淋涩而白，先发寒栗，而后便数成淋，宜金匮肾气丸加鹿茸、沉香。戴氏云：进冷剂愈甚者，此是冷淋牛膝半两煎汤，加麝少许，下八味丸。”《医学心悟》云[11]：“淋者，小便频数，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱经湿热所致。然淋有六种，一曰……六曰冷淋，寒气坚闭，水道不行，其症四肢厥冷，口鼻气冷，喜饮热汤是也，金匮肾气丸主之。”上述文献均记载金匮肾气丸可以治疗冷淋。叶天士在辨治淋证时将其分为实证、虚证两大类[12]，认为肾气不摄之淋证为虚证，可用金匮肾气丸、熟地杞子方或苁蓉柏子仁方进行治疗，其症见：“腰酸，溺有遗沥，或血淋管痛，每溺或大便坠下更甚，脉左细劲，治宜收纳肝肾，用金匮肾气汤(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、附子、桂枝)，或用熟地杞子方(熟地黄、枸杞子、柏子仁、当归身、胡桃、补骨脂、杜仲、茯苓、青盐)，或用苁蓉柏子仁方(肉苁蓉、柏子仁、枸杞、大茴香、牛膝、茯苓)”。也说明了金匮肾气丸可以用治冷淋。

综上，多个医书中均记载可用金匮肾气丸治疗冷淋，理论依据充分。而其他关于治疗冷淋的文献记载，虽不以金匮肾气丸为方，用药总不离温阳、补肾、利水之属，是故治疗冷淋必不离温阳补肾、化气利水之法。如《证治汇补》中记载[13]：“冷淋，膀胱为津液之腑，气化则出，今寒邪客于胞中，则气不化而成淋，必先寒栗，而后溲便涩数，窍中肿痛。盖冷气入胞，与正气相争，寒气胜，则战寒而作淋；正气胜，则战寒而得便。治宜散寒扶正，用四君加茴香、木香、益智、肉桂、木通、泽泻主之。”方中肉桂归肾经，可补火助阳，木通、泽泻则可利水泄热。再如《病机沙篆》言[14]：“冷淋者，冷客下焦，先寒战而后便数成淋，苁蓉、地黄、山药、石斛、牛膝、槟榔、肉桂、附子、细辛、黄芪、黄连、甘草。”方中肉苁蓉、肉桂、附子皆为温阳药物，牛膝既可补益肝肾，又可利尿通淋。

2 药理研究

桂枝，辛、甘、温，具有发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降逆之效[15]。现代药理学研究[16]表明，桂枝具有解热、镇痛、抗菌、扩血管、利尿、抗氧化等作用。附子，辛、甘、大热，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之效[15]。现代药理学研究[17]表明，附子具有强心、抗心律失常、抗肿瘤、抗炎、镇痛、增强免疫力、抗衰老等作用。生地黄，甘、寒，具有清热凉血，养阴生津之效[15]。现代药理学研究[18]表明，生地黄具有增强免疫力、抗衰老、抗肿瘤、降血糖、降压、抗胃溃疡等作用。山药，甘、平，具有补脾养胃，生津益肺，补肾涩精之效[15]。现代药理学研究[19]表明，山药具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗癌、调节血糖血脂、调节肠道菌群等作用。山茱萸，酸、涩，具有补益肝肾，收涩固脱之效[15]。现代药理学研究[20]表明，山茱萸具有抗肿瘤、保护心肌、降血糖、抗氧化、保护肝脏、抗衰老、抗炎等作用。茯苓，甘、淡、平，具有利水渗湿，健脾宁心之效[15]。现代药理学研究[21]表明，茯苓具有抗肿瘤、调节免疫、抗炎、抗氧化、抗衰老、降血糖、调节血脂等作用。泽泻，甘、淡、寒，具有利水渗湿，泄热，化浊降脂之效[15]。现代药理学研究[22]表明，泽泻具有利尿、抗结石、保护肾脏、降血脂、保肝、抗癌、抗氧化等作用。牡丹皮，苦、辛、微寒，具有清热凉血，活血化瘀之效[15]。现代药理学研究[23]表明，牡丹皮具有抗菌消炎、抗肿瘤、保护心血管、抗心律失常、增强免疫力、抗胃溃疡、抗氧化等作用。

纵观上文，金匮肾气丸中仅有茯苓与泽泻有利尿作用。虽然只有两味利尿药物，金匮肾气丸却可用治冷淋。中医重视辨证，而中药则必须在中医理论的指导下用于临床才能发挥功效，中医治疗疾病讲究标本兼治，金匮肾气丸很好地解释了中医中标本兼治这一理论。冷淋一病，出现小便不利之症，则用到茯苓、泽泻两味利尿药物，以通利水道。《黄帝内经》云[24]：“阳化气，阴成形……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱主水液。“水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。”水为阴，得阳则化，故根据肾阳不足，膀胱气化不利这一病机，用桂枝、附子两味温药，以温肾补阳，化气利水。生地黄、山药、山茱萸三味药物补肾气、益肾精以滋肾阳，牡丹皮则用于制约温燥药物之烈性。全方可谓是标本兼治，补泻兼施，组方精妙。而从现代临床医学的角度来说，淋证多为泌尿系统感染所致，金匮肾气丸中桂枝、附子、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮均有抗菌、抗炎等作用，故可用治淋证。

3 临床应用及实验研究进展

3.1 临床应用张耀明[25]用金匮肾气丸治疗冷淋症见小便淋漓涩痛，尿频，少腹拘急，并伴见腰腹冷痛，喜温喜按等症，临床效果显著，且无复发。史珺等[26]用金匮肾气丸加减辨治冷淋症见尿频、尿急、尿痛且伴有腰酸、腰痛、乏力身冷者，效果显著，愈后无再复发。郭芝苓[27]用金匮肾气丸治疗尿频、尿急、尿痛伴见有腰酸痛之冷淋，收效甚佳。陆柱尊[28]应用金匮肾气丸温化肾气，以疗膀胱虚冷之冷淋，其症状表现为尿频尿急、小便淋漓涩痛、小腹拘急、怕冷、喜热饮，疗效确切。由此可见，金匮肾气丸治疗肾气虚冷，膀胱气化不利之冷淋，临床疗效确切。此类型冷淋的临床症状多表现为尿频尿急尿痛，或小便淋漓涩痛，次数频繁，少腹拘急，伴见腰酸，腰痛，乏力，怕冷，喜热饮或水肿之症。其他一些治疗冷淋的相关文献虽未用金匮肾气丸，但用到右归丸合附子理中汤一类方剂，其临床辨治思路亦与金匮肾气丸有异曲同工之处。

3.2 实验研究张晓红等[29]在肾阳虚模型大鼠的实验研究中发现，金匮肾气丸具有温阳补肾的作用。郑龙飞[30]发现，金匮肾气丸具有改善肾阳虚模型大鼠生命体征的作用，其作用机制与改善并提高提高下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能状态有关。卢耿信等[31]发现，金匮肾气丸具有改善急性肾衰竭大鼠肾功能的作用，其具体机制有待进一步研究。王颖等[32]发现，金匮肾气丸可通过调节炎症因子水平，调节脾脏CD4+、CD8+细胞表达，治疗肾小球肾炎。上述研究显示，金匮肾气丸具有调节炎症因子水平，治疗肾系疾病的作用，其药理研究也证实了金匮肾气丸具有温补肾阳的功效，为金匮肾气丸治疗冷淋提供了有力的证据。

4 结语

由于生活环境、生活方式、生活习惯的不同，在现代临床中，冷淋一证已甚少见到，但仍不可忽视这一证型。临床上重视冷淋的证治，有利于提高中医辨治淋证的临床疗效，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。中医对冷淋一证记载已久，多个中医古籍文献中都论述了冷淋的临床表现，并给出了治疗冷淋的方药。冷淋一证病机为肾阳不足，膀胱气化不利，治当以温阳补肾，化气利水为法。根据已查阅的中医古籍文献，多个医家都认为经方金匮肾气丸可用于冷淋的证治，该证以小便频数，淋漓涩痛，恶寒怕冷为主症，可兼有小便前恶寒战栗，腰酸腰痛，心悸，乏力，水肿等症。除金匮肾气丸以外，经方五苓散、栝楼瞿麦丸以及后世医家记载的生附散、肉苁蓉丸、泽泻散等方剂均可用于冷淋的证治。在整理金匮肾气丸治疗冷淋的现代研究进展时也发现，现有研究仍存在一些问题：①现有研究多局限于临床应用方面，金匮肾气丸治疗冷淋的药理、机制等相关研究较少。②尚未有冷淋发病机制的研究。③临床研究样本量较小，缺乏大样本、多中心、随机、对照、双盲的临床证据，部分实验方案缺乏严谨性、合理性。今后应扩大研究范畴，增加研究深度，为金匮肾气丸治疗冷淋提供更多的理论依据。