从《黄帝内经》崇阳思想浅谈“治痿独取阳明”*

赵浩斌，翟双庆

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110085； 2.北京中医药大学，北京 100029

痿，亦称痿躄、痿疾或痿证，在《黄帝内经》中包含两层含义，一是指痿弱迟缓之症，如“心气热……胫则不任地也”；二是指挛急，如“民病血溢，筋络拘强”(《素问·六元正纪大论》)“筋急而挛”(《素问·痿论》)。二者共同点是肢体关节活动受限，无法正常活动。虽然《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”，但诸医家对《素问·痿论》一直争论不休，多以“独”作“重要”解，并非“唯一”之意。马莳认为：“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经”(《黄帝内经素问注证发微·痿论》)，由于《黄帝内经》奠定了中医崇阳思想[1]，故笔者从《黄帝内经》崇阳思想角度分析“治痿独取阳明”的内涵，从而为临床实践提供理论依据。

1 《黄帝内经》崇阳思想

《黄帝内经》崇尚阳气，认为人以阳气为本。《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”本，此指阴阳二气。《黄帝内经》认为，阴阳二气是包括人在内的宇宙万事万物的根本所在，但《黄帝内经》时代的医家更强调阳气在人体中的地位。天体运行如常，自然气候稳定变化依靠的是太阳，人体生命活动是依靠人体阳气的护持。《素问·生气通天论》提出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。太阳运行失常则四时失序，万物将衰败。《内经知要·阴阳》提出：“天之运，惟日为本，天无此日则昼夜不分，四时失序，晦瞑幽暗，万物不彰矣。”因此笔者认为，阳气被《黄帝内经》比做苍天和太阳是对阳气给予了最高的尊崇，其认为阳气具有太阳和天的特性。但是对于阴气，纵观全文，笔者尚未发现有类似的比拟。张介宾概括了阳气于人体不可替代的地位：“夫人之所重者，惟此有生，而何以能生，惟此阳气，无阳则无生矣”(《景岳全书·传忠录》)。《黄帝内经》时代的医家们通过取象，归纳出阳气温煦、推动、激发、气化等生理功能和阳气节律性与运动特点。如《素问·调经论》认为阳气具有温煦功能：“阳受气于上焦，以温分肉，皮肤之间”。《素问·阴阳应象大论》提出，阳气的气化功能是物质能量转换，“阳化气，阴成形”。《灵枢·营卫生会》概括阳气一日之内的节律性：“日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣……平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”

同时，《黄帝内经》认为，阳气失常是产生人体疾病的关键所在。《黄帝内经》明确表明六淫可以损伤阳气，导致疾病产生。《素问·生气通天论》提出：“因于寒……因于暑……因于湿……因于气……阳气乃竭。”此外，情志过极亦可损伤阳气。《素问·病能论》言：“阳气者，因暴折而难决也”，意为突然受到挫折，阳气郁结，不得舒展；或阳气因为暴怒而上逆；劳累过度亦可损伤阳气，如“阳气者，烦劳则张”(《素问·生气通天论》)。人体阳气，在过度烦劳的情况下，就会非常亢盛而损伤阴精。诸如此类，与阳气相关的论述，在《黄帝内经》数不胜举。

实质上，《黄帝内经》时代的医家以尊崇阳气为核心，建立了一套完整的养阳理论，包括阳气生理特点、阳气失常所致疾病、养阳原则和方法，为后世认识疾病和指导临床实践提供了重要理论来源。这种崇阳的思想，并非是无源之水、无本之木。笔者研究发现，其来源于华夏文明对太阳的崇拜情结[1-2]，其与太阳神、太阳鸟、生殖和火崇拜，以及拜日祭祀活动有着密切关联。根本原因在于中国古代历来以农业生产为主，气候变化为其主导因素，而太阳对气候变化有着重要影响。同时，《周易》《管子》以及《春秋繁露》所主导的崇阳思想对《黄帝内经》崇阳思想或扶阳观的形成都产生了重大影响。

2 痿证病因病机

2.1 痿证起于筋《黄帝内经》所述痿证主要表现为四肢活动出现异常，其病位多在肢体和前阴。《黄帝内经》认为肢体活动主要与“筋”相关。“人始生……筋为刚。”即肢体运动，以筋为纲。《素问·五脏生成论》阐述“诸筋者，皆属于节”，人体各筋脉联系着关节。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”宗筋，泛指全身之筋膜，主要作用是约束骨节，使关节活动功能正常。综上所述可知，人身肢体关节运动与筋关系密切。然而筋需经气以濡，阳气以养。“经脉者……濡筋骨，利关节者也。”卫气行于经脉之内外，“营在脉中，卫在脉外”(《灵枢·营卫生会》)，此卫气即阳气[2]，阳气随经脉抵达全身各处脏腑肢节。因为经脉运行通畅，阳气敷布各处筋脉，则筋脉得养，关节活动滑利不受限。《素问·阳明脉解论》曰：“四支者，诸阳之本也，阳盛则四支实，实则能登高也。”四肢靠阳气的充养，阳气盛则四肢有力。

2.2 因于湿热，阳气受损痿证因湿热二邪损伤阳气而致筋脉失养，肢体痿躄不用。“阳气者，精则养神，柔则养筋”(《素问·生气通天论》)。《黄帝内经》认为，人的精神状态和一身之筋皆依赖阳气才能保持“神慧”和“筋柔”，即人神气饱满，精力旺盛，筋脉柔和，关节活动滑利。同时，《素问·生气通天论》认为，阳气应当在体内畅通，不宜蓄积于某处，否则阻滞蓄积过多会致病，因此应当尽快疏通阳气，“故阳畜积病死，阳气当隔，隔者当泻”。《素问·痿论》提出，热邪侵袭五脏伤五体导致痿证发生：“肺热叶焦……著则生痿躄也。心气热……胫纵不任地也；肝气热……筋膜干则筋急而挛；脾气热，则胃热而渴，肌肉不仁……肾气热……发为骨痿。”值得注意的是，这种将痿证分至五体的分类方法是《黄帝内经》时代医家们将痿证的病因病机按照五行五脏分类的方法，并非专指病位所在。《素问·阴阳应象大论》提出，热邪损耗人体阳气，“壮火食气”，导致五脏阳气耗散，不能温养筋脉，筋脉无阳气的充养则关节活动不利。同时，《黄帝内经》认为，湿邪侵袭人体而不去形成痿证。《灵枢·九宫八风》言：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·痿论》曰：“有渐于湿，以水为事”“居处相湿，肌肉濡渍”“肉痿者，得之湿地也”。人体长期暴露在湿气旺盛之处可致痿证。《素问·气交变大论》言：“民病腹满身重，濡泻，寒疡流水……足痿清厥”，岁水不及之年，湿土反盛，湿气内伤，人易患痿证。其机制在于湿邪粘滞，流动性差，易滞留，壅塞阳气运行，日久阳气郁滞化热，温煦筋脉功能失常，灼伤筋脉致痿或阳气被湿邪阻滞，不能敷布肢体筋脉，导致筋脉失养。

2.3 情志不遂，阳气乃伤情志失调和社会心理因素会致阳气功能失常而成痿躄。《素问·举痛论》中强调情志过极可以导致阳气运行失常[2]：“悲则气消……思则气结”。《素问玄机原病式·热类》提出：“凡五志所伤皆热也”，五志过极多易化火生热。《素问·痿论》中多次提及不良消极情绪会造成痿证。如悲哀过度可以致痿：“有所失亡，所求不得则发肺鸣，鸣则肺热叶焦”“悲哀太甚……胞络绝则阳气内动”。《素问·举痛论》认为：“悲则心系急，肺布叶举。而上焦不通，荣卫不散，热气在中”，过度悲伤则会致肺叶胀大，肺失宣降，心阳内郁成热邪，筋脉失养。思虑过度亦可致痿证，《素问·举痛论》谓之：“思则气结……正气留而不行”，思虑过度，心愿不遂，导致脾失健运，清阳不升，浊阴不降，郁结于内而生热，灼伤筋脉致痿。此外，社会心理因素也会导致痿证：“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”(《素问·疏五过论》)。值得注意的是，《黄帝内经》亦强调了社会心理因素对患者情志的影响。若社会阶层转变，从富贵到贫贱，物质生活衰败，导致情志抑郁难解，悲哀过度，上焦阳气不得宣发，郁滞于内生内热，阳气无法正常温煦筋脉而成痿躄。由此可见，尽管《黄帝内经》强调了情志和社会心理因素造成痿证，但仍是因情志过极损伤阳气，使阳气化热，不能发挥其正常的温煦功能，灼伤筋脉，或阳气受阻，或者阳气被热邪耗散，筋脉失于阳气的温养，使筋脉不能运动自如而成痿证。正如《素问·生气通天论》概括湿热二邪为致痿的核心病因：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”。

3 治痿独取阳明

《黄帝内经》中“阳明”不仅指足阳明胃经，而是一个包括足阳明胃经在内，同时含有足阳明经筋和手阳明大肠经，以及脾、胃、大肠、小肠的完整系统[3-4]。

3.1 阳气禀于阳明，充养四肢胃为五脏之本，人禀胃气而生，人身阳气得脾胃之化源方能不竭[2]。《素问·玉机真脏论》言：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《素问·平人气象论》言：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也”。人出生后生长发育皆离不开胃气，然脾胃同为中土，诸脏皆禀此而生，“脏腑各因其经而受气于阳明”(《素问·太阴阳明论》)，是人体的枢轴。脾胃二者关系尤为密切，因此在《黄帝内经》中常将二者并称，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。脾主运，胃主纳；脾升清，胃降浊，饮食物的消化吸收输布需要在二者共同配合下完成。同时，“大肠，小肠皆属于胃”，共同完成水谷的受纳和排泄。由于胃中所化清阳之气具有“发腠理”“出上窍”“实四肢”等功能，上出官窍，以成视觉、听觉、嗅觉；敷布四肢关节，司运动；布散体表，温养腠理固护体表。《灵枢·本脏》认为：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。可见此胃中清阳即卫气。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，在脾的转输和升清作用下，胃将水谷所化之阳气输布至人身内外表里，充养全身。《素问·太阴阳明论》曰：“太阴为之行气于三阴……亦为之行气于三阳……四支不得禀水谷气……筋骨肌肉无气以生。”此水谷气即卫气。脾运阳明之气于三阴，同时阳明虽行三阳，但亦赖脾而行气于阳。故四肢之所以运行如常，皆禀于水谷精气所化之卫气。若脾病，则多会出现“脾病者，身重，善肌肉痿。”(《素问·脏气法时论》)，故《素问·阳明脉解》认为：“四肢者，诸阳之本也。阳盛则四支实。”

3.2 阳明统络全身阳明通过经脉和经筋统络人体。首先，阳明经阳气最为旺盛，《素问·至真要大论》提出阳明是“两阳合明”。《黄帝内经太素·经脉病解》曰：“阳明，三阳之长也。”而阳气是生命活力的根本，《景岳全书·传忠录》认为：“阳为生之本，阴实之基其次”。其次，人体多条经脉与阳明相连。与阳明胃经相连经脉有五条：足阳明经、手太阴经、足太阴经、手太阳经和足厥阴经；与大肠经相连有两条：手太阴肺经和手阳明大肠经；与小肠经相连有两条：手少阴经和手太阳经；与脾经相连有两条：足太阴经和足阳明经，其中胃经和脾经皆注心中。心为阳中之阳，主阳气在外的宣发敷布，若心阳不宣，阳气内郁成热邪，可灼伤筋脉。此外，足阳明经与冲脉在气街相会，《灵枢·逆顺肥瘦》认为，冲脉“渗诸阳”“渗三阴”，通过冲脉强化了阳明经通络全身的重要地位。最后，十二经筋补充扩展了十二经脉的循行范围。而痿证属于十二经筋病变范围之内[5]。《灵枢·经筋》谓之：“经筋之病……热则弛纵不受，阴痿不用……热则筋纵不收。”经筋属于《黄帝内经》中筋的范畴，其把一身之筋归类成十二类，由于热邪所伤则经筋纵缓不收。其中足阳明经筋尤为重要，其与足少阳经筋和足太阳经筋相连：“其支者……合少阳……上合于太阳”。足阳明经筋、足少阳经筋和足太阳经筋分别是人体正面，侧面和背面运动力线的概括[6]。

3.3 阳明主宗筋《素问·痿论》认为，阳明润宗筋，宗筋接受阳明之气的濡养，则关节活动滑利，肢体运动自如。其中，宗筋接受足之三阴经、阳明经、少阳经及冲脉、任脉、督脉濡养，但阳明经占有主导地位。同时，《黄帝内经》强调，冲脉为经脉之海，与阳明胃经并称“五脏六腑之海”，其在气街穴接受阳明之气，主渗透灌溉腠理肌肉关节缝隙之处，并濡养诸经温养肌肉。由此，《黄帝内经》提出，若是阳明虚则会出现痿证。笔者认为，此阳明虚不能简单地被理解为阳明亏虚，精气化生不足，邪盛正虚，可以理解为偏实偏虚。《素问·调经论》提出偏虚偏实的概念：“有者为实，无者为虚”，如中焦为湿邪所困或阳明经脉循行处郁结，导致清阳不能敷布四肢筋脉而成痿。

3.4 痿证其标在肺，其本在阳明肺金与阳明经关系密切。《黄帝内经》在病机方面，重视肺与阳明经致痿，但阳明经无病，肺热不能致痿。《素问·痿论》认为：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄也。”《灵枢·九针论》认为：“一者天也，天者阳也，五脏之应天者肺”。肺为阳脏，阳中少阴，脏之长，朝百脉，其应天，肺在人体阳气敷布方面具有重要意义。由于情志不畅，所求不得，肺失宣降，阳气不能宣布，郁结于肺，阳气不得输布，四肢筋脉不得养。故《黄帝内经》认为，五脏都是由肺热焦满，阳气不能宣降，而发为痿躄。如前文所述，阳明失常是导致痿证的核心病机。《医宗金鉴·痿病总括》亦强调：“五痿皆因肺热生，阳明无病不能成痿”[7]。即阳明无病，冲脉受阳明之气补充，诸经得养，宗筋得润，关节滑利，即使存在肺热也不能形成痿证。《黄帝内经》认为，肺与阳明在生理和病理上关系紧密。在经络循行上，手太阴肺经起于中焦，下络阳明大肠，循胃之上口贯膈至肺。在五行关系上，阳明为土，肺为金，二者为相生关系。阳明所化生精气通过经脉输送于肺金，方使肺金发挥正常的宣发肃降之功：“上归于脾，脾气散精，上归于肺，肺朝百脉”(《素问·经脉别论》)。在诊断上，《黄帝内经》亦提出候寸口可知全身气血运行状况。在病理上，阳明病多影响肺，正如《医旨续余·痿论》言：“脾胃一虚，肺气先绝”。《素问·咳论》认为：“此皆聚于胃，关于肺。”胃在此处当为泛指的，包括大肠小肠在内的阳明腑脏，无论由他脏传入还是阳明腑脏自身的邪气，皆可上传至肺，使肺宣发肃降失常而致咳。有学者研究发现，肺金与胃互含，应天象之五运六气[8]。从中不难理解《黄帝内经》强调“肺热叶焦”致五脏痿证，却又强调了“独取阳明”，此有“培土生金”之意。故笔者认为，《黄帝内经》认为痿躄其标在肺，其本在阳明。换言之，阳明无病，肺热亦不能致痿。

根据以上论述，以阳明经、阳明胃腑和足阳明经筋为主要的阳明体系统络了人体内外、阴阳表里，是人身气化生和输布之源。《脾胃论·脾胃盛衰论》提出：“百病皆由脾胃衰而生。”若阳明虚，则阳气虚，阳气虚则筋脉失养，关节活动失常。故《素问·痿论》言：“阳明虚，则宗筋纵……故足痿不用也。” 在临床上，由脾胃功能失常所致的痿证比例较大，而且各种痿证后期均会涉及脾胃，出现脾胃虚损之证[9]。

3.5 治痿当取下合穴“治痿当取阳明”是一条治疗痿证时的针刺治疗原则。不过后世治疗把重点放在了药物治疗上[10]。因此，后世医家多在讨论补泻，或者是否只从阳明治疗痿躄。鲜有医家提出应当选取的穴位。通过前文所述，笔者认为，治痿可以只取阳明，且主要选取足阳明经，穴位应当是下合穴：足三里，上巨虚和下巨虚。其一，如前文所述，胃与大肠小肠关联密切，三者共同完成水谷的收纳和排泄。其二，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合治内府”。《素问·咳论》亦言：“治府者，治其合”，下合穴主要治疗腑病。根据前文所述，痿证源于阳明。此三穴皆在足阳明经上，位于人体下肢，根据“经脉所过，主治所及”的原理，其既可以治疗下肢病证，又可以调节阳明。《素问·水热穴论》言：“三里巨虚上下廉，以泻胃中之热也。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“大肠病者……不能久立……取巨虚上廉。”同时，足三里和上下巨虚皆在足阳明经筋的循行线路上，可以调节足阳明经筋。最后，足阳明经与足太阴经互为表里，并且手足三阳经在头面部交接，经气皆与足阳明经相通，故此三穴还可以调节太阴脾经与上肢。此外，《黄帝内经》认为，人体十二正经是治疗疾病的关键：“夫十二经脉者……人之所以治，病之所以起”(《灵枢·经别》)。故足阳明经脉上三个下合穴在痿证的治疗与预防中有重要的临床价值。

3.6 治痿可用温针灸温针灸是一种穴位经络刺激疗法，其将针刺与艾灸相结合。《灵枢·官能》认为：“针所不为，灸之所宜”，二者具有良好的互补性。温针灸通过针体将艾灸燃烧时所释放的热量直接导入穴位和经络中。这种疗法的核心是以艾灸为主。艾灸具有温经通络、温阳补气、散寒除湿、活血理气之功，同时可以引郁热外出。《素问·六元正纪大论》谓：“火郁发之”，故可用于治疗包括虚热在内的火热证。《丹溪心法》曰：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所以补阳，阳生阴长故也。”现代研究发现，对胃热证的大鼠进行艾灸治疗，可以有效上调益生菌丰度水平[11]。《灸赋》则将艾灸治疗热证的机理概括为：“虚热用灸，元气周流……里热可灸，引导称优。”究其缘由，艾灸时产生的热不仅可以扰动体内的化热之邪，还可以调节人体阳气的运行输布与气化功能。温针灸既可补虚，又可祛除体内实邪，对于痿证这种虚实并存的疾病，使用温针灸是一个不错的选择。

3.7 治痿当重养阳养阳是治疗和预防痿证的关键。①顺应自然界阳气四时运动的特点，养成合理作息时间，杜绝熬夜或过度晚起，保持阳气升降沉浮之序。②平素饮食五味不可偏嗜，减少肥甘厚味或辛辣之品，以防助湿生火，此外生冷之品更应减少，以防中阳不运，阳气虚损。③保持心情愉悦，避免过度压力。有不良情绪及时宣泄或排解，避免情志郁结，阳气郁滞。④合理劳作。避免过度身心劳累，殚精竭虑，或恣情纵欲。⑤避免久居湿地或久坐不动，汗出后及时更衣以避免湿邪阻滞阳气。⑥临床用药上，可选用清燥汤、清暑益气汤、加味二妙散、补中益气汤、人参养荣汤、六君子汤、琼玉膏、二陈汤、振颓汤、承气汤等。

4 结语

“治痿独取阳明”是完全可行的，其是《黄帝内经》治疗痿证的一种针刺原则，并不能简单地把“独”理解成重要。因为根据《黄帝内经》崇阳思想，人由阳气所主，痿证病位在筋脉，筋脉需要阳气的濡养，柔则养筋。湿热二邪损伤阳气，致使阳气功能失常，导致筋脉不得阳气濡养，关节活动受到影响。《黄帝内经》尤其重视阳明在痿证病机中的作用，然而根据阳明与肺的标本关系可知，痿证病机其标在肺，其本在阳明。不仅如此，阳明在人体阳气生成输布中居于核心地位，故“独取”阳明可理解成“只取”阳明。对于另外提出的“各部其荥而通其俞……各以其时受月”，则是《黄帝内经》所载的另一种治疗原则。

后世医家多将此作为用药治疗痿证的理论依据而出现歧义，一方面是没有把握原文文意，另一方面，没有考虑到《黄帝内经》中多采用针刺等外治疗法进行治疗。故学习《黄帝内经》时，不仅需要考虑原文字词文意，还需要考虑当时的医疗手段和时代背景等，避免陷入仅从自身临床经验推敲《黄帝内经》医理的怪圈中，而是应当禀于《黄帝内经》原文，避免过度发挥。“独取阳明”是《黄帝内经》通过观察局部知晓整体的思维方式在临床治疗上的体现，通过取阳明，可以调节不同病机的痿证，此与在诊断上，候气口可知全身气血运行状况相似。