基于“筋滞骨错”探讨退行性腰椎滑脱症诊疗思路*

杨梦琪，张向东，寇赵淅，赵明宇

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016

退行性腰椎滑脱症(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是临床常见的以腰痛为主要症状的慢性疼痛疾病，多见于中老年女性，好发于L4-5节段[1]，严重影响患者机体功能和生活质量。随着人口老龄化的发展，该病已成为发病率最高的骨科疾病之一[2]。筋滞骨错理论是赵明宇主任医师在平乐正骨筋病学基础上提出的，早期理论以“筋滞与骨错并存”为基础、平衡理论为核心提出了整体与局部辨证统一、以筋为先、动静结合的诊疗原则[3-6]，发展至今，随着临床诊疗过程中对疾病认识的不断深入，赵师又提出了以骨为先的诊疗思想[7]，强调对骨、筋、神经血管的处理顺序，对中医筋病学的诊疗具有普遍指导意义。本文依据平乐正骨筋滞骨错理论，对DLS的病因病机、现代解剖学及现代生物力学基础、治疗指导等3个方面做主要阐述。

1 DLS病因病机分析

在中医学中，退行性腰椎滑脱症属“腰痛病”“痹病”等范畴，其病因病机主要是肝肾亏虚，气血亏虚，筋骨失养[8]。《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”肝主筋，肾主骨，男子三八、四八，肾气盛，肝气足，筋骨隆盛，肌肉壮满，达到巅峰时期，随着年龄的增长，肝气、肾气逐步衰减，不能濡养筋骨，以致筋不能动，骨不能用。再加上长期慢性劳损，如坐卧姿势不当，风寒湿外邪侵袭等外力因素的影响皆会加剧腰椎退变。

现代医学认为，脊柱通过椎间盘、椎间关节、韧带连接而成，肌肉的收缩运动调控和保持脊柱系统的平衡稳定。长期的外力劳损，如日常生活、工作姿势的不当等造成了脊柱结构连接及肌肉调控出现问题，打破了脊柱力学平衡系统，系统失衡导致腰椎序列结构紊乱，影响周围神经血管，进一步刺激椎体移位发展为腰椎滑脱[9]。

2 筋滞骨错理论对脊柱的现代解剖学及现代生物力学认识

研究表明，脊柱的稳定由动力系统和静力系统的动态平衡及中枢神经系统的调控维持。静力系统即椎间盘、椎体、关节、脊髓等构成的被动系统。动力系统即肌肉、肌腱的收缩运动及神经系统的调控，二者维持动态平衡[10-12]。静力系统即为中医学的“骨”，动力系统即为中医学的“筋”，筋骨并用，骨为筋附，筋为骨用，相互为用，动静系统通过筋骨的动态平衡维持脊柱系统的平衡，该平衡是相对的、动态的，当其中一方出现异常，筋滞或骨错，脊柱平衡遭到破坏，通过临近关节的代偿而达到一种病态的动态平衡，继而导致相应一系列的脊柱退变疾病[13]。

从中医整体观看，脊柱、骨盆及下肢同为人体承重的中轴，解剖和生物力学关系密切。身体的重力通过脊柱、骨盆及骶髂关节向下传递至两侧下肢、足部，且要保障双足的重力负荷基本一致。足是人体立地之基，地面对足底重力的反作用也会通过下肢、骨盆及骶髂关节而传至脊柱，足部行走不良姿势及足弓问题会通过下肢力线向上传递，影响至腰髋膝[14-15]。骨盆作为连接脊柱和下肢的骨结构，是脊柱稳定和平衡的基础，当脊柱的下位承重结构——骨盆、下肢及双足的任何部分失去解剖结构和功能位置的对称性，都会影响脊柱的承重力学，进而造成脊柱结构和功能的变化[16-17]。脊柱问题往往隐藏着骨盆和下肢生物力学的失衡；骨盆及下肢生物力学失衡时，也影响脊柱的整体曲线和承重力线。

3 筋滞骨错理论指导下DLS治疗方法

筋滞骨错理论指导下的DLS诊疗方法，遵循整体与局部辨证统一，筋骨并治，以骨为先，动静结合，内外兼治的原则。整体与局部统一即兼顾腰椎的局部病变与脊柱整体动态平衡及下肢生物力线的改变，兼顾脏腑、气血、阴阳的病变。筋骨并治、以骨为先即“筋滞”与“骨错”的病变皆要处理，以骨为先强调的是对骨、筋、神经血管的处理顺序，骨为筋附，骨正则筋自柔，先纠骨错也是缓解椎体移位造成的对周围神经血管的卡压所出现的酸、痛、麻、重等症状，其根本原因在于治病求本。动静结合，借助现代医学影像技术X线、MRI等在静态下对筋骨病变进行观察，在动态下对筋滞骨错的病理状态做出调整。内外兼治即采用中医外治法缓解“筋滞”与“骨错”，同时兼顾调整内在脏腑的病变。

3.1 腰髋足同治首先着眼于纠正腰-髋-足的骨错缝，不仅仅是为了改善骨错缝所带来的筋滞和对周围神经血管的卡压，更是为了调整下肢生物力学不良结构，从而为脊柱平衡建立一个良好的力学基础。应用正骨手法如坐位腰椎旋转手法、腰椎侧扳法等调整腰椎结构，调整腰椎关节突关节紊乱，改善骨错，缓解椎体移位对周围神经血管的卡压；评估患者脊柱-骨盆参数(腰骶角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角等)及双下肢长度，手法调整骨盆旋转移位，矫正双下肢假性不等长，改善腰-髋解剖位置，恢复正常生理力学结构；足是人体立地之基，足部行走不良姿势及足弓问题会通过下肢力线向上传递，影响至腰髋，评估患者足部功能结构及双下肢长度，通过足部推拿按摩及足弓矫正器矫正足部功能障碍，改善脊柱-骨盆-下肢力学不良结构，为恢复脊柱平衡打好基础。

3.2 腰背肌及腹部肌肉功能锻炼通过指导患者功能锻炼，增强腰腹部肌肉力量，从而维持脊柱平衡，是改善腰部疼痛和功能障碍的重要治疗手段[18]。腰椎处分布的竖脊肌、多裂肌、髂腰肌等和腹部腹内外斜肌、腹直肌、腹横肌、盆底肌等通过维持腹内压保持脊柱的稳定并分散脊柱所承受的负荷[19]，其中起主要作用的核心深层肌肉是多裂肌和腹横肌[20-21]。腹部肌群是椎旁肌的拮抗肌，治疗过程中仅注重增强腰背肌力量会导致腹部肌群相对较弱，致使腰腹失衡，相应地临床症状也就不会缓解或再次复发[22]。腰腹平衡是维持脊柱稳定的重要因素，腰腹肌肉力量失衡就会导致脊柱失稳，进一步发生椎体滑脱[23-24]。因此在治疗DLS时，同时锻炼腰腹部肌肉力量，筋的病理状态，筋强、筋弛、筋纵、筋歪等得到改善，筋束骨生理功能恢复正常，腰腹部力量平衡恢复，病情进展就会得到控制。

3.3 中药内服采用本院自制养血止痛丸、芪仲腰舒丸，以补益肝肾，益气养血止痛。芪仲腰舒丸由黄芪、杜仲、当归、白芍、续断、牛膝、狗脊、徐长卿等组成，具有祛风除湿通痹，补益肝肾，养血止痛的功效，是我院结合多年颈肩腰腿痛治疗实践中结合古方杜仲丸化载而来。养血止痛丸由黄芪、当归、白芍、丹参、鸡血藤、秦艽、桂枝等13味中药组成，具有益气养血，行气止痛，温经通络的功效。

3.4 中医外治腰椎优值牵引法，是河南省洛阳正骨医院鲍铁周主任创立的，是筋滞骨错理论用于治疗腰痛的常用手法，可以起到解除肌肉痉挛，改善腰椎结构，调整腰椎生理曲度的作用[25]。中药熏洗采用河南省洛阳正骨医院软伤外洗1号方，多为补益肝肾，行气活血化瘀，祛风除湿药物组成，可以改善患者局部筋滞症状。

4 结语

平乐正骨筋滞骨错理论是在平乐正骨筋病学的基础上，结合现代解剖学、运动康复学等发展而来的，以此指导退行性腰椎滑脱症的临床诊疗。整体与局部辨证统一，既重视局部病变又对整体统筹兼顾；以骨为先，强调骨的作用；动静结合，寓于诊疗的全过程，以期达到动静和宜的状态；内外兼治，兼顾筋骨病变与内在脏腑病变。这一套完整的诊疗方法，相比手术疗法，创伤小、成本低、方法简便，更易于被患者接受。