魏子孝从痰火论治肥胖2型糖尿病及常用角药*

吴宇飞，黄珂，倪恬，唐威，顾继昱，张蕊，张雪雪，王妙然，王旭杰，李秋艳

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029； 2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

随着社会经济发展，多重因素导致我国2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的发病率日趋升高，成人糖尿病发病人数跃居全球首位[1]。糖尿病患者24.3%为肥胖体形[2]。由于2型糖尿病合并肥胖有代谢异常等并发症，增强了胰岛素抵抗，使西药稳定控糖和减重的难度大幅度提高，并发症风险进一步提升[3-4]。

中医药疗法在肥胖2型糖尿病患者减轻病症和延缓并发症等方向有着一定优势，在辅助减重[5]，降低总胆固醇，改善动脉硬化等角度起着重要作用[6]。2型糖尿病归属中医“消渴”“脾瘅”“消瘅”“消中”范畴。古人也认识到了肥胖与2型糖尿病的密切关联。《素问·奇病论》云：“岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥者，令人内热……转为消渴。”即嗜食肥甘厚味之“肥人”易生内热而成消渴。现代医家认为阴虚燥热是肥胖2型糖尿病基本病机，从上、中、下三消论治。现代临床常见证型前3位为肝胃郁热证、胃肠实热证、气滞痰阻证[7]。

魏子孝主任医师为首都国医名师，国家中医药管理局第四批中医药师承工作指导老师，从事中医药诊疗糖尿病和相关并发症研究40余载，临证经验颇丰。以往医家多从痰火论治肺结核、甲状腺功能亢进等疾病，而从阴虚论治糖尿病。魏子孝教授从现代人体质出发，结合临床经验，认为当代肥胖2型糖尿病患者病性以实为主，“痰火”成为中医治疗核心，其兼有主要病因和病理产物的双重属性，痰火相抟难解且病势迅猛，使临床上一部分肥胖2型糖尿病患者病情进展较快。现将魏子孝教授从“痰火”论治肥胖2型糖尿病临证思路整理如下。

1 痰火论治肥胖2型糖尿病——论医理

1.1 从体质禀赋论痰火古代多将肥胖归为先天禀赋或体质因素，而不作为独立疾病，如《灵枢·卫气失常》曰：“膏者，多气而皮纵缓……肉者，身体容大。脂者，其身收小。”将肥胖群体分成“膏人”“肉人”“脂人”，同时提出“膏者”多气，热而耐寒，“肉者”多血，“脂者”气滑少的体质倾向。《丹溪心法·中风》[8]曰：“肥人中者，以其气盛于外而歉于内也。”经过历代医家不断丰富，最终形成“肥人多热、多湿、多气虚”的体质观点。精气过剩，则为内生之邪，多食少动，易成湿邪，湿聚而成痰；气为津帅，气虚则停，三焦津液输布不利，水湿日久成痰。在此体质基础上，现代人嗜烟好酒、过食肥甘、五志过极化火等均易导致肥胖人群生痰火之证。痰火互为倚仗，久聚中焦，枢机不利，升降失常，肺胃火盛，故而多食易饥，口干渴饮，痰火阻滞中焦，后天无以给养先天，肾气不固，故见多尿，最终导致肥胖2型糖尿病“三消”证候的产生。

1.2 从脏腑虚实论痰火肥人之消渴以肺、脾、肾三脏虚损为核心，气机升降失宜，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，内生痰浊瘀滞，久郁化火。病机有三：其一，肥人多热，喜食肥甘，或频频饮酒，或肝气不舒，郁而化为中焦胃火，感受温邪，烟叶灼肺，肺阴受伤，热盛于上、中二焦，金为火制，津液凝聚成痰，终成阳盛痰火之证。其二，肥人多湿，湿热相抟难解，中焦气血水运行不畅，痰火耗伤气阴，阴虚无从制火，热象蔓延，故成阴虚痰火之证。其三，肥人少气，先天禀赋亏损，后天嗜食肥甘，受纳运化过多，致脾胃气虚，故一身之气少，输布无力，则饮食精微聚而生膏脂，精气有余而成邪，聚湿为痰，郁久化热，痰火碍络，终成脾虚痰火之证[9]。

2 痰火论治肥胖2型糖尿病——明法则

魏师临床擅以“六步辨证法”分解诊疗思维[10]，其中包括中西医病名诊断-抓主症-定标本先后-辨证-确定基础方-药味加减。在病名诊断方面，中医病名繁杂而难以规范，为实现对疾病全阶段的把握，不妨采用确切、通用的现代医学病名，即肥胖2型糖尿病，在不同阶段，患者主症不同时，我们可以采用中医以症命名、以病因病机命名的方式，同时实现“抓主症”的目的，在“六步辨证法”中核心仍为辨证，辨证使医者能够在疾病迷雾中，直击本源，因人论治。

2.1 抓主症魏师认为病名诊断明确后，治疗首当抓主症，避免“大海捞针式”辨证论治，精确定法拟方，复诊时主症前后变化便于医者衡量疗效，缓解主症能够有效提升患者信心。肥胖2型糖尿病患者三大主证，阳盛痰火证主症为声浊口干，多食而胖；阴虚痰火证主症为口干多尿，多食不运而胖；脾虚痰火主症为口干乏力，食少痞满而胖。

2.2 明标本先后魏师认为患者本病和并发症控制不佳，乃至危及生命时，祛痰火易，扶正难，当先易后难，急则治标。《丹溪心法》[8]曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”治标如病势逆上，火盛于痰，以治火热为主，如病势趋下，痰重于火，当豁痰坠痰为主，如病势结聚中焦，痰火并重，当化痰顺气，与清泻发散伏火之品同用，痰火俱为邪，当因势利导，使邪循窍而出。患者整体病情控制稳定时，缓则治本，痰因水液运化失常而成。《医学入门》曰：“痰原于肾，动于脾，客于肺[11]。”气有余则是火，故消痰火，尤须培护三脏元气兼以理气，勿久用苦寒药、涤痰药，伤及脾胃，阴阳俱消。

2.3 分型论治魏师认为痰火为患首先需明确邪气性质，火属阳，阳现于外，主病势，痰属阴，阴藏于内，助火力。其次痰火既是肥胖2型糖尿病患者之成因，又是病理产物，久病可夹积、可入络、可成瘀，形成兼证，当根据主症，依病位而治。

其一，病位以肺胃为主，兼有肝郁，痰火标本相兼，表现为食欲旺盛，脘腹痞满，多梦不寐，性急易怒，面红目赤，面垢腻有光，声音急促重浊，口干，口臭，大便干结，小便黄浊，脉滑数，舌质红，苔黄腻。阳盛痰火偏实，宜清降，清热祛痰之品无碍，唯需注意中病即止，舌脉症状大部分好转后，及时调方，改为发散肺热，行气清胃，疏肝解郁的改善体质之方。其二，病位以肺肾为主，阴虚为本，痰火为标，表现为时有干咳，或痰黄黏难咯，潮热盗汗，时有自汗，五心烦热，腰膝酸软，口干，多尿，多食则嘈杂，女子带下量少而黄浊，舌质红而少苔，或有花剥苔，未剥脱之处为黄腻少津之象，脉弦滑数。《神农本草经疏》云：“痰在乎肺而本乎肾，治宜降气清热，益阴滋水。法忌辛温燥热、补气等药[12]。”故阴虚痰火初期当化痰清热，中后期兼顾肺肾阴津，壮水之主，以制阳光，以人参、黄芪为君，四物为臣，达到阳生阴长的目的，慎用滋腻养阴之品。其三，病位以脾胃为主，脾虚为本，痰火为标，表现为纳呆腹胀，神疲乏力，时有便溏，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔薄黄腻，脉濡滑。脾虚痰火宜化痰清气，平补脾气，究其病因而治，如命门火衰，火不生土、肝木乘土、胃强脾弱等，慎用过伤脾气之药。

3 痰火论治肥胖2型糖尿病——定方药

3.1 审因用药定主方魏师认为用药当明确病因病机，辨主症，选主方，并加减用药。

3.1.1 阳盛痰火证该证肺胃热盛，炼液为痰，实证可泻，当以祛邪为主，并以礞石滚痰丸为主方。礞石滚痰丸首载于《泰定养生主论》[13]，该方酒大黄、酒黄芩、焰硝煅青礞石、沉香4种峻药合用，制丸以缓药力，现化丸为汤，涤荡之力更强，主治实火老痰证[14]，祛痰散结之力较泻黄散更为集中峻猛，痰气凝结难化，用之为宜。在主方的基础上清热不伤正加用竹沥；化顽痰加僵蚕；清热痰加青黛；开窍醒神加石菖蒲；中焦痰热久聚而痞痛，宜加姜黄连；食积痰盛加山楂、神曲。火为元气之贼，后期宜姜汁送服参、术、芪。

3.1.2 阴虚痰火证此痰火之作，始于水少火灼金伤，需治本以制标，知柏地黄丸可益水清金敦土，绝痰火之源。《红炉点雪·六味丸方论》[15]云：“六味丸，古人制以统治痰火诸证，又谓已病未病，并宜服之，此盖深得病之奥者也。”方中地黄专补肾阴，山药补土益水，山茱萸、茯苓、牡丹皮助地黄之力，补必兼泻，故用茯苓、泽泻泻膀胱之邪。因相火炽盛，口干咽燥，加用黄柏、知母。如痰火诸症著于阴虚诸症，火亢能食，脉弦而数，当清重于补，加瓜蒌、地骨皮、石膏、粳米。若始于水亏烁金，当君以益水，加玄参、五味子、枸杞子，酸甘化阴，佐二冬以清金，使栀芩以降火；若始于肺金久病，渐损肾阴，需君以益肺，加人参、黄芪，使阴藉阳生，佐以滋水填肾，使以清金肃肺，各据病因而加减剂量。

3.1.3 脾虚痰火证肥人过食伤胃，劳思伤脾，脾胃正虚则邪火乘，聚湿成痰，痰火困脾，脾胃更伤，复生痰火，《不居集·治痰三法》[16]云：“欲清其标，必先顾其本……调和中土之盛衰，而痰火相安于无事矣。”以《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳汤为主方，“湿热相合，阳气日以虚”[17]，即以参、芪补元气，托邪外出；“火郁当发……重者则从其性而升之”[8]，故用升麻、柴胡、羌活升举三阳经之气，共同发越火邪；“虚火可补，小便降火极速”[8]，使用黄芩、黄连、石膏苦寒清降之品，加以甘草和中。升降有序，寒温得宜。使脾胃气机得振，痰火得散。非长夏，去石膏；痰火久病，去人参；大便不利，加当归；不能食，心下痞满，去黄连。

除加减用药之外，化痰之药，多以姜制为佳，或加用生姜汁，可起到引药入经的作用。魏师认为调服阶段可选用药食同源之品，如茗叶、梨、拐枣、丝瓜、大豆黄卷、柿霜、山百合等；痰火之人应慎用熟地黄、大枣、糯米、蒜等物，以免痰火更盛；驱邪耗气之品需中病即止，以免使元气愈虚，无力消解痰火。

3.2 配伍角药治痰火基础方仅是基本治法的需要，无法做到一方统治百人，故配伍也很重要，加减思路主要有三：一为兼加证候或症状，二为中药传统和现代药理，三为“治未病”，使方药总体保持十数味药，以免影响复诊的分析。“角药”为三种药物配伍使用，互为犄角，性味相合，起到减毒增效的目的，以下详细论述魏师针对肥胖2型糖尿病痰火证常用的角药。

3.2.1 姜黄、莪术、海藻——调膏脂魏师认为肥胖之膏脂为精气过剩所成，少则与精气互相转化，维持平衡，多食少动，过生膏脂则失衡化为痰瘀；从痰瘀治，气血调畅，升降得宜则精气四布，无以蓄积而成过量膏脂。姜黄，辛、苦、温。《新修本草》[18]曰：“主心腹结积疰忤，下气破血。”现代研究证明姜黄素可减轻肝脂肪变性，改善胰岛素抵抗。莪术，辛、苦、温，别称山姜黄，与姜黄同为姜科姜黄属植物[19]。《证类本草》[20]曰：“治一切气，开胃消食……今医家治积聚诸气，为最要之药。”海藻，苦、咸、寒。《海药本草》[21]曰：“主宿食不消……痰壅，水气浮肿。”现代研究表明，海藻提取物褐藻多酚可通过抑制Prolyl异构酶Pin1，延缓高脂饮食小鼠干细胞向脂肪细胞转化[22]。魏师认为姜黄与莪术均善下气，姜黄色黄入脾善破血，莪术色青入肝可消食，两药相辅相成，气血同调。海藻是纯阴沉降之品，咸软坚，可涌泄，兼有苦寒，三药合用寒热得宜，使得痰瘀诸邪从小便解，膏脂亦随之消解。三药均为降气之品，脾虚中气不足者慎用。临床姜黄宜用12～15 g，莪术多用9～12 g，海藻宜15～30 g。

3.2.2 泽泻、荷叶、鸡矢藤——清热浊痰火初期可见热浊困阻中焦，进一步加重蓄积，渐成痰火。泽泻，甘，寒。《本草经集注》[23]曰：“补虚损五劳……消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水。”现代研究表明泽泻水煎剂可改善高脂血症模型大鼠脂代谢[24]。荷叶，苦，平。《本草备要》[25]云：“裨助脾、胃而升发阳气。”荷叶水提物可通过改善大鼠脂肪组织过氧化物酶体增殖物激活受体γ和瘦素的表达，刺激脂肪分解[26]。鸡矢藤，甘、涩，平，可除湿，消食，止痛，解毒。现代代谢组学和分子对接研究证明，鸡矢藤有一定的抗糖尿病作用[27]。三药合用，荷叶升阳，泽泻泻浊，鸡矢藤消食，醒脾开胃，清泻热浊。临床泽泻宜用9～12 g，荷叶宜15～30 g，鸡矢藤宜30 g。

3.2.3 黄连、荔枝核、昆布——祛痰火黄连，苦，寒，清热燥湿。《本草经集注》[23]曰：“世方多治下痢及渴。”为治火之主药。荔枝核，甘、温、涩。《本草纲目》[28]曰：“荔枝核入厥阴，行散滞气。”《本草述钩元》[29]曰：“入阴而散阳之受滞于阴者。”研究表明荔枝核具有多成分-多靶点-多通路的降血糖作用[30]。昆布，咸、寒。《本草经集注》[23]曰：“治十二种水肿，瘿瘤聚结气。”魏师认为湿热为痰火之初，黄连可治痰火，但药力稍显不足，加量使中药口感降低，又易伤正而助虚火。昆布功同海藻，下气而通利水道，配合荔枝核，行气之力更强，且能破凝聚痰湿，使阳气如常运行，而不为阴气所滞，痰无以生，火无以附，配合清热燥湿之黄连，则可竞全功。临床黄连建议用量3～6 g，荔枝核宜用9～12 g，昆布宜15～30 g。

3.2.4 法半夏、胆南星、昆布——化痰散结，攻重浊实邪痰浊偏盛难解，则需加用此组角药。半夏，辛，温，有毒。《三指禅·数》[31]认为：“解痰火之数，惟恃法夏。”法半夏为生半夏用甘草石灰液浸泡后干燥而成的炮制加工品，借甘草和中之力，化中焦痰饮之力更强。胆南星为生天南星与动物胆汁炮制合成，苦、微辛，凉，主治痰热之证。法半夏与胆南星同为天南星科，作用相近，两者合用可增强化痰散结之力，减少因过量使用而造成的不良反应。昆布为咸寒之品，下气利水。三药合用，使得痰浊实邪重者，更易得愈。临床常用法半夏9～12 g，胆南星 9～12 g，昆布15～30 g。

3.2.5 桑白皮、地骨皮、天花粉——养阴生津，治阴虚痰火阴虚痰火须养阴生津，慎防滋腻生痰，魏师常用此角药行养阴之法。桑白皮，辛、甘、寒。《本草通玄》[32]曰：“泻肺气，而痰水喘嗽皆除，长于利水，乃肺金实则泻其子也。”地骨皮，甘、寒，为《神农本草经》上品，平补精气，肺肝肾虚热自去，尤善治骨蒸潮热，唯其热深，须重剂而取效。天花粉，甘、微苦、酸，微寒，亦为《神农本草经》上品，尤善治消渴。《本草汇言》[33]曰：“从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴。”三药合用，桑白皮和地骨皮，二皮药性偏泻，可使火从小便解，天花粉药性偏补，补泻得宜，共奏养阴生津之功。脾胃虚寒泄泻者慎用。临床桑白皮宜用12～15 g，地骨皮宜12～15 g，天花粉宜15～20 g。

3.2.6 水蛭、皂角、蒲黄——化瘀通络，防治并发症痰火日久，阴血被伤，流通不畅则成瘀，痰瘀互结，杂症丛生。水蛭，咸、苦、平，有毒。《神农本草经》曰：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚。”皂角，辛、咸、温。《景岳全书》[34]曰：“善逐风痰，利九窍……消谷，导痰……破坚癥，消肿毒及风癣疥癞。”蒲黄，味甘，平。《神农本草经》谓：“利小便，止血，消瘀血。”三药合用，水蛭主破血，皂角刺主逐痰，蒲黄清热消瘀，可延缓肥胖2型糖尿病相关并发症的发生和发展。临床水蛭宜用6 g，皂角刺宜12～15 g，蒲黄宜9～12 g。

4 结语

综上，针对当代肥胖2型糖尿病患者发病年龄下降，病情进展迅速的特点，魏子孝教授创新地将“痰火”作为中医治疗核心，认为“肥人多热、多湿、多气虚”的体质特点导致肥胖2型糖尿病患者易成痰火之证。痰火为标，肺、脾、肾三脏阴阳虚实变化为本，可分为阳盛痰火、阴虚痰火、脾虚痰火三类。痰火治疗驱邪为主，扶正为辅，清火为主，祛痰为辅，具体用药注重角药的应用。