郭淑云“抓主症”诊疗特色简析*

孟伟,秦善文,李墨航,郭淑云

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

郭淑云(1953-),女,国家二级教授,博士研究生导师,师承首届国医大师李振华教授,全国名老中医传承工作室专家,第五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师,河南省教育厅学术技术带头人,河南省首届名中医。郭师从医40余载,经验颇丰,辨证精准,擅于从纷繁的症状中找出主要症状,抓住主症,辨明病机,立法遣方执简驭繁,每获桴鼓之效。现将郭淑云教授“抓主症”诊疗思路总结如下。

1 抓主症,明辨病机

症即症状,是人体有了病变的客观反应,是疾病当前所处阶段的本质外在表现[1]。所谓主症,是指决定全局而占主导地位的证候[2],与疾病的本质有密切联系。“抓主症”是指依据疾病的主要脉症,辨明病机,进行辨证立法组方的方法[3]。在疾病发展的每个阶段中,常常会出现多种症状。主症是指一组能够代表和反映疾病某证候病机的症状及舌脉,是“证”的主要症状,能够反映病变的主要方面和主要矛盾[4]。郭淑云教授认为,临证只要在众多繁杂的症状中抓住1～3个主要症状,“司外揣内”,就可以探寻病证的本质,明确疾病的证候,进而立法遣方,达到治愈疾病的目的。从表面看,抓主症似乎很肤浅,像是一种“头痛治头,脚痛治脚”的治标方法。其实不然,症状与病机是紧密相关的,有症状必有与之相关的病机[5]。抓主症是抓根本,抓要领,是辨证的高度概括[6]。临症要真正做到辨证精准、论治得当,就要善于抓主症[7]。

临床上很多疾病常常是主症、兼症并存,抓主症就是在错综复杂的疾病表象中抓住主要矛盾或矛盾的主要方面,“主要矛盾解决了,次要矛盾也迎刃而解了”。因此,“抓主症”是辨证施治的一种快捷方法和重要技巧[8]。需要强调的是,舌脉的表现也常常是主症[9],例如,舌象最能反映疾病之寒热,可以通过舌质之淡、红,津液之多、寡来判断病性之寒热。因此,抓住舌象这个主症有利于寒热真假的辨证,若患者舌体胖大有齿痕,舌质淡白,舌面湿润或津液欲滴者,提示病性为寒,即使有某些热性症状,但是抓住舌象这个主症,可辨证为真寒假热证[10]。

《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。” 仲景提出“但见一证便是”,实为大道至简[11],原文本意指柴胡汤证有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食等主症,凡见其中一症,就可给予小柴胡汤。其核心是临证只要见到一个或几个能反映正邪相争、少阳不和的症状,就可使用[12]。临床应用小柴胡汤治疗少阳病证时,应坚持辨证论治的原则,要善于抓疾病本质及主症,注重抓主症及“一证”作为辨证依据,就能把握疾病的主要矛盾[13]。受此启发,郭淑云教授认为临床一些疾病或证型常常会有几个主要症状,但具体到某一患者,可能只会出现其中一个或数个症状,从主症辨病机,依据这一个或数个主症就可以确定病证,配伍组方。因此,临床抓主症时,以简化繁,但见一症便是,不必悉具。

2 分主次,组方配伍

“抓主症”的诊疗思路,不仅有利于精准辨证,更重要的是可以指导临床组方配伍[14]。临证分清主次,根据主症、兼症等可以确定君臣佐使进而立法组方。

辨证论治要抓主症,尤其是反映病机的主症,君药是用以治疗主症。围绕主症的兼症往往可以为病机辨证提供辅助依据,或从一个侧面反映病机,或揭示相同病机,是临证加减用药的重要依据[15]。臣药用以辅助君药治疗主症或治疗兼症的。佐药根据病性的寒热虚实等而选用。使药可用来引药归经或调和诸药。这种组方配伍之法,方义明了,针对性强,疗效确切。

对于重病、疑难杂病及慢性病等尤其需要重视抓主症。重病、疑难杂病等往往症见多端,病情复杂,病机混杂不明,一时无从下手,从主症入手,以症寻机,抓住一个或两个主症,立法组方,辨证与对症双管齐下,常可收到立竿见影之效。郭淑云教授曾诊治一乙肝肝硬化失(失代偿期)合并急性肝功能衰竭患者,就诊时极度虚弱,已10余日未进食水谷,食即呕吐,黄疸,水肿,上腹胀痛,怕冷,大便干、小便黄。舌淡胖,苔白腻,脉细。四诊合参,中医辨病辨证为:黄疸,脾胃亏虚、水湿内停证。本案病机复杂,脾虚兼有湿蕴、肝郁、血瘀等。黄疸需辨阴黄阳黄,但在临床上有些黄疸的患者寒或热并不显著,不能明确辨别是阳黄或是阴黄,此时可不必硬性区分,可应用“抓主症”的方法,组方配伍。治法:健脾理气、除湿利水。方药:茵陈30 g,郁金15 g,香附18 g,丹参30 g,炒麦芽30 g,神曲10 g,鸡内金10 g,牵牛子2 g,姜半夏10 g,砂仁8 g,赤小豆30 g,大腹皮30 g,车前子30 g,泽泻15 g,生山药30 g,茯苓20 g,生白术25 g,炒白术25 g,党参15 g,黄芪15 g。7剂,水煎服。本案抓住主症:黄疸、上腹胀痛、呕吐、水肿,进而立法组方。黄疸是其第一主症,故以茵陈清热利湿退黄,为君药。郁金、香附、丹参理气化瘀,针对上腹胀痛之症而设[16];针对呕吐之症,施以炒麦芽、神曲、鸡内金、牵牛子、姜半夏、砂仁,健脾消积、化湿和胃;赤小豆、大腹皮、车前子、泽泻利水渗湿,系针对水肿而设,诸药共为臣药。观其整体状况,一派虚象,且黄疸的病变脏腑在肝胆脾胃,临证时不可只注重肝胆,而是要更加注重脾胃[17]。因脾胃一旺,诸脏得养,肝脏自然也在其中,故以生山药、茯苓、生炒白术、党参、黄芪益气健脾,共为佐药。仅服两剂,患者呕吐症状消失,能稍进食,诸症亦随之减轻,后随症加减,经两个月余治疗,患者黄疸等症均消失,肝脏功能恢复正常。

3 依主症,施以专方

“抓主症”是辨证论治与专方专药两种方法的紧密结合,体现了治病求本的原则[18]。抓主症的目的是为了选用专方专药,抓主症即是指抓住该专方所适用的特有的主要症状[19]。综观《伤寒论》,多数条文都是辨主症而立方[20],六经病的每篇皆于篇首列出提纲,例如,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,列出了少阳病的主症。又如,第103条“太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”第165条“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”这两条所讲的即是:患者出现往来寒热,心下痞硬,呕吐而下利这些症状,便可应用大柴胡汤治疗。可见,善抓主症,从病机抓疾病的本质,方证相应,是张仲景重要的治疗特色。

郭淑云教授在长期的临床实践中,总结了很多“抓主症”选专方专药的经验,简化了临床思维过程,列举如下。

黄芪建中汤出自《金匮要略》,治“虚劳里急诸不足”。该方治疗虚寒性胃痛有立竿见影之效,其主症为胃痛喜暖喜按,得食则减,舌淡苔白。

补肾方:杜仲、川续断、桑寄生,此3味药为郭淑云教授常用的补肾药物。临床抓其主症为腰膝酸软。临证凡见此主症,施用此方,基本上均可获效。

疏肝行气方:香附、郁金、厚朴、木香、乌药,功能:疏肝和胃,理气止痛。本方对于肝气犯胃,肝胃不和而致的胃痛,有确切的疗效。但其主症中必有情志所致,两胁不适或疼痛的病症。

止酸方[21]:海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞子、炙甘草,吴茱萸、黄连。此方即乌贝散、瓦甘散合左金丸组成,具有制酸止痛,收敛止血的功效。其主症为反酸、胃灼热。

止呃方[22]:炒白芍、炙甘草、柿蒂、刀豆子。此方为芍甘汤加味,具有解痉止呃的作用。炒白芍、炙甘草组合是解除膈肌痉挛至关重要的药物,柿蒂、刀豆子有降气止呃之效。其主症为呃逆频作,临床无论任何证型的呃逆均可用之。抓主症离不开辨证论治,如气滞呃逆可加厚朴、沉香等;胃寒呃逆可加丁香、桂枝、白芷等;胃热呃逆可加生石膏、知母等;胃气亏虚呃逆可加党参、白术等;胃阴亏虚呃逆可加沙参、花粉等药。

泄泻方:补骨脂、肉豆蔻、芡实、诃子,此方为二神丸加芡实、诃子,具有温补脾肾,涩肠止泻之功,用于泄泻日久,损及肾阳之病证。肾阳虚的泄泻主症为:(1)病程长,久泄不已;(2)五更即泻;(3)少腹冷痛或滑脱不禁;(4)舌质淡,脉沉细而弱。

通络方:桃仁,鸡血藤、土鳖虫,为瘀阻经络之要方,使用本方的主症是手足麻木、舌质暗。

4 典型病案

宋某,女,52岁,2022年4月24日来诊。主诉:胃胀、嗳气4年余,加重1周。4年来,常因饮食不节或心情不舒致胃脘胀满,伴嗳气、反酸,曾查胃镜提示:萎缩性胃炎。间断服用奥美拉唑等药物治疗,病情时轻时重。近1周,胃脘胀满、嗳气、反酸、胃灼热加重,伴两胁疼痛,背部酸困疼痛,双手麻木。纳可,眠差,大小便正常。舌质暗,苔白腻,脉弦。既往 “颈椎病”6年。四诊合参,中医诊断:胃痞,证属肝胃不和、气滞血瘀证。治以疏肝和胃,活血通络之法。处方:延胡索15 g,川楝子9 g,郁金12 g,香附12 g,柿蒂10 g,刀豆20 g,丹参30 g,檀香6 g,砂仁6 g,海螵蛸15 g,浙贝母10 g,瓦楞子15 g,炙甘草 6 g,鸡血藤30 g,土鳖虫15 g,桃仁10 g,生山药 30 g,茯苓15 g。水煎服,每日1剂。7剂后复诊:胃胀、反酸、双手麻木等症均减轻,仍有嗳气,舌脉同前。辨证同前,效不更法,上方减桂枝,加枳实15 g。续服7剂后诸症消失。

按语:本例抓住“胃脘胀满”“两胁疼痛”“嗳气”3个主症,可确定“肝胃不和”的存在,同时抓住“舌质暗,脉弦”“病久”两个辨证要点,提示本病由气及血而合并气滞血瘀[23],故辨病辨证为:肝胃不和、气滞血瘀型胃痞。针对肝胃不和这一病机,以金铃子散(延胡索、川楝子)、香附、郁金疏肝理气;以柿蒂、刀豆降逆和胃;以瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、乌贝散(海螵蛸、浙贝母)制酸和胃;针对气滞血瘀这一病机,选用气滞血瘀阻滞脘腹之专方[24],丹参饮(丹参、檀香、砂仁)行气活血;同时顾及兼证,背部酸困疼痛、双手麻木,为气血失和、经络不畅之象,以鸡血藤、土鳖虫、桃仁活血通络。此外,生山药、茯苓为平补脾胃之要药,用之以防行气活血之品耗伤脾胃之气。诸药合用,肝胃同治,气血兼顾,共奏疏肝和胃、活血通络、降逆止酸之功。此种“抓主症”组方配伍之法,抓住核心证候,使辨证更精确,药与病合,故收捷效。

5 结语

辨证论治是中医的精髓,是中医认识和治疗疾病的基本原则,临症要透过现象看到本质,探寻疾病的癥结所在,做到辨证精准、论治得当[25]。如果能够对前贤经验进行系统归纳,总结出更多病证的主症,将会极大地提高中医临床疗效。郭淑云教授“抓主症”诊疗思路,辨证审慎,要点明晰,实用性强,是精准辨证的基础,值得我们深入研究和继承。然而,如何准确把握主症,在众多纷繁的症状中找出其中能真正反映病机本质的症状作为主症,并非一朝一夕之功,需要在临床实践中不断总结经验,深入探索。