仝小林院士“全程治络”策略的循证依据*

崔亚珊，连凤梅，周容戎

1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

仝小林，中国科学院院士，中医内科学家，长期致力于中医药传承与创新研究，有机融合中医“调态”、西医“打靶”策略，首提“态靶辨治”，构建新的中医诊疗体系。以糖尿病为示范，建立了以“核心病机-分类分期分证-糖络并治”为框架的糖尿病中医诊疗新体系，研发了针对糖尿病不同阶段的有效治疗方药，系列成果被纳入国际、国内中医专病指南等。新型冠状病毒肺炎疫情以来，作为国家中医医疗救治专家组组长、中医药管理局中医疫病防治专家委员会组长、中央援港抗疫专家组组长，仝教授先后奔赴三省九地及香港特区等疫情一线指导救治工作，提出从“寒湿疫”论治新型冠状病毒肺炎的中医药策略，构建社区防控“武昌模式”，开展覆盖防治全程的临床研究，牵头制定第三版至第九版国家新型冠状病毒肺炎中医方案，协助香港中医药界以三易(易懂、易行、易得)为防治落脚点，制定并推出新型冠状病毒肺炎诊疗的“四个方案”，为中医药参与疫病防治工作做出了重大贡献。

近年来，糖尿病的高发病率使糖尿病并发症发病率逐年增高，针对这一现状仝小林教授结合现代糖尿病临床特征和疾病进展，将糖尿病的中医病名定义为“糖络病”[1-2]，即由血糖增高等因素引起的络脉损伤。这一病名涵盖了两层含义，其一为“糖”：相较于多饮、多食、多尿、消瘦的“消渴”病名，借用现代医学概念强调了糖尿病的理化特征，更加直观地指明疾病的特异性，是以血糖升高为主。其二为“络”：经现代医家的深入研究，络脉沿经布散、纵横交错的组织结构特点，其逐层细化的网络分支，涵盖了现代医学微血管和大血管的概念[3-4]，因此将血管并发症统称为“络脉病”，强调贯穿疾病全程和最终结局的就是因血糖异常逐渐致全身脉、络的广泛损害而出现的血管并发症。“糖络病”的治疗，不仅要治糖，更要重视治络。从糖尿病前期至糖尿病并发症期，不同程度的“络病”贯穿始终，“全程治络”的治疗思想将“治络”意识提前到从早期发现血糖升高就着手预防并发症的发生，更加充分地发挥了中医药“治未病”诊疗优势。本文从流行病学、动物实验、临床研究等方面寻找糖尿病并发症的循证依据，强调“全程治络”策略在治疗过程中的必要性。

1 糖尿病前期

我国是糖尿病前期患者最多的国家，发病率已高达35.2%[5]。这一阶段包括空腹血糖受损、糖耐量异常或两者兼具，患者虽不满足糖尿病的诊断标准，但其作为分水岭标志着发生糖尿病的风险增高。虽然微血管和大血管病变的发生多在糖尿病期开始显现，但高血糖的损害往往在糖尿病前期就已经存在，不容忽视。

早在中医古籍中关于“初病及络”的记载有《灵枢·百病始生》，云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……入则抵深……留而不去，则传舍于络脉……稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉。”结合《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙……当数者为经，其不当数者为络。”所描述的络脉形态学特点，较为全面地指出了致病因素通过经络由表及里、由浅入深，以至最终出现络脉的功能性病变。这一现象也得到了大量临床研究的证实。就微血管并发症而言，临床研究结果显示轻度的肾脏病变在糖尿病前期就已经发生，糖耐量异常患者与正常人相比更容易发生慢性肾脏疾病[6-9]；在空腹血糖受损和糖耐量异常受试者中，视网膜病变发生率达7.9%，多发性神经病变的发病率为13%，空腹血糖受损受试者发病率达11%。关于大血管病变，糖尿病预防长期随访研究结果显示，糖耐量异常患者的心血管事件发生率和死亡风险均显著高于正常人，也有研究表明糖尿病前期的患者可能存在亚临床心肌损伤[10-11]。

由此可见，伴随糖尿病发生的血管并发症并非始于该病的诊断，微血管和大血管病变发生的风险已经延伸到远低于糖尿病诊断临界值的血糖水平[12]。仝小林教授针对并发症提出的“全程治络”防治意识，即在“初病”的隐证阶段开始预防“治络”，从早期发现血糖升高就着手糖尿病并发症的治疗。这一理念也在现代药理研究中得到证实，单味中药或中成药可从糖尿病前期开始改善微血管病变，全程干预血管并发症的发生发展。例如：从黄连、黄柏中提取的化合物黄连素具有降低血液黏度、减少体内自由基、抑制免疫反应等作用。黄芪及其有效成分对血管内皮细胞发挥“多成分、多靶点”的保护作用。丹参及其有效成分能通过抗氧化作用保护内皮细胞。中成药金芪降糖片被证实可减少糖耐量异常患者尿微量白蛋白的排泄[13-16]。

2 糖尿病期

《中国2型糖尿病防治指南》[17]明确指出对于新诊断的2型糖尿病患者或处于糖尿病早期阶段的患者应提早进行严格血糖控制以降低微血管和大血管病变的发生，并确定更有效的方法来预防和诊断早期血管损伤。并且建议2型糖尿病患者确诊后应尽快进行眼底检查，早期轻中度的非增殖期糖尿病视网膜患者可通过改善微循环药物、活血化瘀类中成药进行辅助治疗。

国内外一些大型临床研究的结果也证实了“全程治络”策略的必要性。ACCORD随机试验分析指出，早期治疗延迟了糖尿病患者蛋白尿的发生以及眼部并发症和神经病变的出现[18]。我国一项针对新发2型糖尿病患者的研究结论说明早期、全面的治疗可延迟甚至逆转大动脉内膜中层厚度的增加，对降低糖尿病相关大血管并发症的发生风险有重要意义[19]。糖尿病干预和并发症流行病学研究结果亦表明，先前进行强化治疗的患者在肾脏病变、视网膜病变、神经病变等糖尿病微血管并发症的预后方面更具优势，对大血管疾病有纠正作用[20-21]。

对于糖尿病并发症的治疗，尽早干预胜过后期治疗的观点在动物实验中也得到了验证。早期开展的络通治疗糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变相关的动物实验，结果表明微血管并发症在疾病早期就会发生，并伴随病程进展逐渐加重[22-24]。但早期干预性给药、全程给予络通治疗明显减少或延缓了并发症的发生发展。

3 糖尿病并发症期

众所周知，糖尿病会导致多种机制复杂、预后较差的慢性并发症，而出现心肌梗死、脑梗死、肢体坏死、肾功能衰竭、失明等事件，是糖尿病致残、致死的主要原因。以糖尿病特异性损害微血管并发症为例，中国2型糖尿病患者中慢性肾脏病的发病率已达27.1%，与糖尿病肾病伴发的糖尿病视网膜病变的发生率已达27.9%，糖尿病周围神经病变的发病率亦随着年龄和糖尿病病程的增长逐渐升高，且难以根治[25-27]。导致大血管并发症发生发展的关键因素多由于长期高糖状态引发的血管平滑肌细胞损伤、血管内皮功能障碍、炎症和血液高凝状态，其存在不仅增加了罹患缺血性溃疡、坏疽，甚至截肢的风险，还提升了动脉粥样硬化疾病的发病率[28-29]。通过Steno-2研究[30]和UKPDS研究10年随访[31]结果表明，持久、早期的强化治疗可显著延缓糖尿病并发症的进程，更进一步证实了“早期治络”“全程治络”的重要性。

清代温病学家叶天士在《临证指南医案》中有“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”“由经脉继及络脉”“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”等论述，明确了慢性疾病发生发展的迁延过程，揭示了络病的难治性与缠绵性。糖尿病患者体内痰、瘀、膏、浊等病理产物日久蓄积，蕴化成毒，导致脉、络的广泛损害出现微血管和大血管的病变。在这一时期，祝谌予对血瘀证患者开创了“活血化瘀”的治疗思路[32]。印会河主张在治疗上酌情加用桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀药物疏通经络[33]。仝小林教授此时常选用活血通络的水蛭、地龙等峻药治疗络闭、络损等糖络病后期重症，以保络脉流通[34]。

4 结语

基于络病分气血、分寒热、多层次的病理特点[35]，以及络病多瘀、初病及络、络病缠绵难愈、表现多样多伴疼痛、病位固定不移的临床特点，仝小林教授总结出糖络病发展过程中络脉损伤经历的3个阶段，并通过舌下络脉的表现判断病变程度[1]：早期络滞阶段，舌下络脉色红，主干微粗或迂曲，或有分支；中期络滞阶段，舌下络脉色绛红或青紫，脉形粗张迂曲，可见细小分支；发展至终末期络闭络损阶段，舌下络脉色深紫或黑，脉形粗短闭阻呈条索状或塌陷，可见瘀点瘀斑。尽管病情轻重有别，但脉络损伤往往交互存在，故而治疗核心思想即通络，以络脉流通为要，贵在早期通络、全程通络。

基于以上流行病学、国内外大型临床研究以及动物实验，更加明确了高糖状态引发的并发症在糖尿病全病程中的损害。仝小林教授“糖络病”的提出是中医“治未病”思想在糖尿病防治并发症方面的充分体现。未病先防，将潜在和可预见的病变提前干预，在疾病的全过程中重视预防。从生活方式开始预防糖尿病前期的发生，从发现血糖升高即着手预防并发症的发生[1]，“糖络病”应运而生。仝小林教授指出“久病入络”是络病显证阶段，而“初病入络”是络病隐证阶段。“久病”才治，为时已晚，“初病”即“治络”，以指导并发症的预防，意义重大。在糖尿病中、后期患者显现出血管并发症才给予治疗的观念急需转变。

糖络同治，既强调对血糖的控制，又将防治并发症的治络思想贯穿始终。早期治络、全程治络，即从发现血糖升高的那一刻起，就着手糖尿病并发症的治疗，仝小林教授明确了糖尿病患者郁-热-虚-损[1，34，36]不同分期的核心病机，“调态”确定治疗方向，以患者临床症状和实验室指标异常“定靶”选取靶标中药，“态靶因果”辨证论治，降血糖同时积极干预以延缓和减少并发症的发生发展，提高糖尿病患者的生存质量，发挥中医药“治未病”独特优势。

(感谢仝小林院士对本文的指导！)