王暴魁从风论治过敏性紫癜性肾炎经验*

孙超凡，王暴魁

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

过敏性紫癜是一种血管反应性出血性疾病，患者起病前常有上呼吸道感染等症状，继而出现皮肤下紫癜，伴发热、关节痛等，起病急骤、病势凶险，病情演变迅速。后期常损及肾，造成血尿、蛋白尿、水肿等症状出现，此时进展为疾病最严重的亚型——过敏性紫癜性肾炎[1]。关于此病，中医无明确记载，多根据临床表现将其归属于“肌衄”“葡萄疫”“水肿”等范畴。患者起病之初往往多见面红目赤、尿血、便血等热入血分之证，多数医家以清热凉血法论治此病，往往忽视其病情演变进程，终至损及肾脏，延误治疗。

王暴魁教授为北京中医药大学东方医院肾病科主任，全国第二批优秀中医临床人才，师从国医大师张琪、李辅仁等，临床经验丰厚，论治独到，擅长从风论治肾脏病。王教授认为，风邪具有“善行而数变”的特点，临床上泡沫尿的出现多为风邪侵袭肾络，造成肾失封藏、开阖失司、精微外泄[2]。《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血。”风为阳邪，入里化热而损及肾络，络破血溢，发为尿血。同时患者每多因上呼吸道感染而造成病情反复加重、迁延不愈，皮毛为人体之藩篱，“肺在体合皮，其华在毛”，外风之邪最易侵犯肌表而内伤于肺[3]。肺肾相合，金水相生，若风邪袭肺，母病及子，损及肾络，亦可造成蛋白尿、血尿等加重。此外，本病好发于冬春季节，此期乃气候交替、气机变化之时，风多燥烈，最易伤人。故从本病的临床表现及起病特点来看，过敏性紫癜性肾炎的治疗大法当围绕“风邪”来论治。

“风为百病之长”，风邪为六淫邪气之首，最易合并他邪，侵犯机体。且风邪具有善动不居之性，所及之处，病情演变迅速，病程变化多端。风邪亦分内外，外风乃自然界所生之风，流窜机体，易袭肌表；内风为机体所化之风，搜骨入络，无往不达。临床上常表现为内外风邪相引为病，他证兼和，此起彼伏[4]。“邪之所凑，其气必虚”。若机体阴阳调和，气血充盛，五脏俱荣，腠理固密，肌表得以抵邪外出，风邪难以侵袭；反之，若阴阳失和，气血衰败，五脏难安，邪气有可乘之机，易造成内外之邪相引为病，终至损及肾络，发为此病。

1 风邪扰肾，内外兼有

1.1 外风侵袭过敏性紫癜的首起病因为风，如《证治准绳·疡医》云：“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理，气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肉间，故令色紫也。”《素问·骨空论》言：“余闻风者百病之始也。”风为六淫邪气之首，风邪中人，最先犯表，肺主皮毛，故风邪侵袭，每多伤及肺卫，肺肾相合，是故邪自肌腠而入，由表及里，内合于肾；风邪外侵，首犯太阳，太阳经为一身之藩篱，太阳与少阴相表里，故邪气可循经而入，内舍于肾。风性开泄，扰于肾络，使得肾失封藏，可造成蛋白尿等精微外泄情况的发生；风为阳邪，久羁于肾，入里化热而损及肾络、络破血溢，发为血尿，故《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血。”

1.2 血热生风研究表明，过敏性紫癜性肾炎患者体质多为燥红质[5]，且多见于儿童。《温病条辨》言：“小儿稚阳未充，稚阴未长。”脏腑成而未全，易为外邪所侵，伤食所扰。肺气不足，极易外感六淫邪气；脾胃运化失司，极易伤食而内生蕴热。且小儿为纯阳之体[6]，外邪极易入里化热合并脏腑蕴热，血热生风，风火相煽，内破血络，损于肾脏，故见血尿、蛋白尿；伤于关节，故见四肢关节痛；及于肠腑，则见腹痛、便血；发于肌肤，则见紫癜。故《外科正宗》言：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证。”此外，本病亦多因过敏原性物质诱发[7]，如患者进食鱼虾蟹等海腥发物，积于胃肠，化热生风，络破血溢，发为此病。故临床上多见皮肤紫癜，疹色鲜红，血尿、便血伴面红目赤、心烦口渴、舌红、苔黄、脉数等一派实热之象。

1.3 阴虚生风《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为水脏，内藏元阴元阳。肝肾同源，精血互化，母子相生，经络相通，且二者同居下焦，若肾精充盈，肾水得以潜藏，使肝阳不至过亢。“风气通于肝”，过敏性紫癜性肾炎患者或因先天禀赋不足，或因劳室所伤、恣食肥甘以及大剂量激素的应用等伤阴耗液，使得精血衰败，肾阴失于潜藏之职，肝阳亢而生风。故叶天士言：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”临床上患者除皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等，亦可见腰膝酸软、少寐多梦、午后潮热、颧红心烦，舌红少苔，脉细数之候。

1.4 血瘀生风早在《灵枢·百病始生》中即有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”的记载。根据现代络病学说[8]，肾络乃构成肾体的基本单位，具有四向交纵、网状交衡的特点，肾络气血充盈、渗灌有序、交相互通，肾脏方能发挥其正常的生理功能[9]。叶天士言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”故提出“久病入络”的理论学说。过敏性紫癜性肾炎患者病情往往迁延反复，在早期损及肾络的基础上复因病程日久而血瘀不畅，使得内而脏腑经络，外而皮肉筋脉，皆因络瘀失养而化风。故临床上患者多表现为皮肤紫癜，伴面色晦滞，舌紫暗有瘀点，脉弦涩之象。

1.5 伏毒化风清代刘吉人《伏邪新书·伏邪病明解》云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”伏邪乃潜藏于体内，蕴而不发之邪，久居于人体，发为伏毒[10]。过敏性紫癜性肾炎患者早期或因先天禀赋不足，邪毒内伏；或因病程日久，正气亏虚，不耐邪侵，脏腑失和，荣卫失养，气血俱损，阴阳不调，内生痰、瘀之邪；或使用激素，久则酿生为毒，伏藏于体内，可因外感六淫、饮食劳倦、七情所伤等诱而即发。巢元方在《诸病源候论》中云：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热夹毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。”机体本已亏虚，复因伏毒内发，热、毒、痰、瘀互结，极易生风动血，发为此病，故过敏性紫癜性肾炎患者常可伴有大便干结、小便黄赤浑浊、皮肤瘙痒等毒邪瘀滞之象。

1.6 湿热生风《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾者土也，中央土以灌四旁。五行中脾属土以制水，此外，脾亦具有运化水谷、散水行湿之功。脾气亏虚，水湿泛溢；脾失运化，湿热乃成，故本病的发生与脾虚湿热有关[11]。小儿体属纯阳，极易化热；脏腑娇嫩，多兼脾虚，饮食不知饥饱又复加贪食生冷，内损于脾胃，湿热乃具，留于肠胃，化热生风。林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……且相火附木，木郁则化火……风依于木，木郁则化风。”湿热蕴脾，土壅木郁，肝失调达，虚风内起。故本病的发生多与先天脾胃素虚、饮食不节有关，风、湿、热互结，灼伤血络，血不循常道而行，发为此病。故此类患者还可兼有大便溏泄不爽、纳呆脘闷、口中黏腻、舌胖苔厚等脾虚湿热之象[12]。

2 病证相合，脏腑同施

2.1 辨病为主，参以辨证临床诊疗中，辨病与辨证常作为医家诊治疾病的两种基本思路与方法，二者互为补充。然而在临床实践中，医家往往重视辨证的差异而忽略辨病的重要性，且在过敏性紫癜性肾炎的发展过程中，常出现“无证可辨”的情形[13-14]。此外，疾病往往受多种因素的影响而呈现出复杂多样的情况，如在辨证过程中，患者舌脉不符，抑或受其认知、表达等影响，使得疾病的证候群与其本质呈“远相关状态”，辨证常不能抓住疾病的本质。故王暴魁教授每多临证，必强调“辨病”的重要性，如此才能把握疾病的主要矛盾，确立治疗的基本大法，弥补“辨证”的不足[15-17]。以“辨病”为主导，结合“辨证”，在诊治中两者兼而有之、相互参考，方能取效。王暴魁教授认为，过敏性紫癜性肾炎究其病因，不离“风邪”二字，故治疗上常以“祛风”之法论治此病，同时根据患者的症状、体质加减变化。

2.2 取类比象，微观辨证随着现代医学诊疗技术的不断发展，肾脏病理检查已成为疾病诊断的“金标准”。王暴魁教授通过总结其临床诊疗经验，在中医哲学思想的指导下，基于肾脏基本结构、生理及病理状态等，取象比类，提出了对肾脏病微观结构及微观辨证的个人认识[18]。过敏性紫癜性肾炎的病理改变以系膜病变为主，可见肾小球有局灶性或弥漫性系膜增生，电镜下系膜细胞增生，基质增加[19]。中医学认为“肝主身之筋膜”，系膜细胞中的肌动蛋白、肌球蛋白与平滑肌的收缩与舒张功能极其相似，故系膜细胞可通过自身的运动变化来改变肾小球毛细血管的滤过面积及通透性，进而影响肾功能。王暴魁教授认为，系膜的舒缩功能与中医筋、膜类似，故系膜细胞疾病可从肝论治。《证治准绳》曰：“筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”肝为风木之脏，张锡纯明确指出“木与风为同类，人之脏腑，无论何处受风，其风皆与肝木相应。”故肾中风动之象，亦当从“肝”论治。王暴魁教授在治疗此病时，常常选用防风、川芎、羌活、柴胡等疏肝散风之品。《本草汇笺》记载防风“升浮走表，为风药之使”，而又祛“肝家气分之风”。川芎又能入肝经血分，“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”。此类平肝疏肝之品，既可祛散外风，又可理血通络，予风邪以出路。

2.3 脏腑论治，脾肾为本本病的发生与五脏失调有密切的联系，“邪之所凑，其气必虚”，疾病发生的根本原因在于正气亏虚，故在强调从“肝”论治的基础上，亦要重视脏腑间的协同与调和。《灵枢·师传》有“脾主为卫”“肾主为外”之说，言明了脾肾两脏具有扶正御邪之功，此二脏乃先后天之本，二者相互滋生、相互促进。脾肾精气充足，正气乃固、腠理致密、外邪难侵。正如清代医家程国彭在《医学心悟》中指出：“脾肾两脏，皆为根本，不可偏废。”故王暴魁教授在临证中多以健脾益肾之法论治，常用四君子之党参、白术以健脾益气；六味地黄之山萸肉、山药，加枸杞子以补益肝肾。此外，在临床治疗中亦善用黄芪、仙鹤草等益气扶正之品。其中，黄芪具有显著改善蛋白尿、水肿等作用，初始剂量宜大，同时加用知母等凉药反佐，以制约其火热之性。仙鹤草又名“脱力草”，兼有补虚止血之功，过敏性紫癜性肾炎患者后期往往伴有倦怠乏力、纳差食少之象，故常加用益气扶正之品，方能奏效。

3 从风论治，分为四法

3.1 利咽疏风过敏性紫癜性肾炎发生的首要因素在于外风侵袭。“少阴属肾，肾上连肺”，又足少阴经脉“其直者，从肾，上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，肺肾二脏金水相合、经脉相连。咽喉乃肺卫之门户，为少阴肾经所主，风邪内侵，咽喉首当其冲[20]。风邪又可从咽喉循经入肾，造成肾失封藏而见血尿、蛋白尿等。同时，风邪久居于内，入里化热，风热相合、上灼于咽，故见咽喉疼痛；热邪耗伤阴精，造成肾中相火妄动、虚火上灼，咽喉失于濡养故见咽干咽痒等。《灵枢·经脉》云：“是主肾所生病者……咽肿上气，隘干及痛。”王暴魁教授每在临证中必察咽喉，若患者出现咽部干痒疼痛，伴上呼吸道感染，扁桃体肿大，咽峡部红肿充血甚至化脓等症状时，常用青果、玉蝴蝶、金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根等清热利咽、疏风散热之品。同时，本病的发生与上呼吸道感染密切相关，而风邪是导致此病的首要原因。故在前期清热利咽的基础上，加用荆芥、防风、白蒺藜等祛风散邪之品。《本草汇言》云：“凡一切风毒之症，已出未出，欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之……大抵辛香可以散风，苦温可以清血，为血中风药也。”现代药理研究发现，荆芥还具有解热、抗炎、抗过敏等作用[21]。防风作为祛内外风之药，内可搜络祛风，外可散风除邪。两药合用，兼具疏风、抗过敏之效，加用白蒺藜则祛风胜邪之功更著。

3.2 通络搜风《素问·痹论》载：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“初起气结在经，久则血伤入络。”病深日久，风邪窜及内里之肾络，非祛外风之药力所能及，必选用药力峻猛之品，方可达效。《本草汇言》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”王暴魁教授善用穿山甲、青风藤、豨莶草、鸡血藤等通络搜风之品。现代研究认为，过敏性紫癜性肾炎的发病机制与细胞、体液免疫等有密切关系[7]。其中，穿山甲中的薯蓣皂苷元与甾体激素类药物相近，对细胞免疫和体液免疫均具有调节作用[22-23]。青风藤中的主要有效成分为青藤碱，青藤碱亦具有抑制非特异性免疫、细胞免疫及体液免疫的作用[24-25]。豨莶草性辛，能散能行，鸡血藤性温，舒经活络。故王暴魁教授根据“久病入络”的思想，每多应用藤类药物，以达通经活络、搜风除邪之功。

3.3 凉血祛风过敏性紫癜性肾炎多为风邪扰肾，入里化热，热破血溢，发为此病。故治疗上每多应用清热凉血祛风之法，“治风先治血，血行风自灭”，风邪的祛除亦当从血分论治。紫癜与血尿的出现往往提示热入血分，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”“肺主气属卫，心主血属营”，故常选用入心、肾二经之清热凉血之品。王暴魁教授善用生地黄、白芍等清心凉血之品，其中生地黄具有清热凉血、养阴生津之功，《珍珠囊》曰：“凉血，生血，补肾水真阴。”同时根据衄血、血尿的情况加用大蓟、小蓟、白茅根、槐花、墨旱莲等以清血风之热，使热退斑消、血尿消除。

3.4 活血剔风清代王清任云：“久病入络瘀。”叶天士亦指出：“大凡经主气，以络主血，久病血瘀。”言明病程日久，入络为瘀的特点。风邪损及肾络日久，势必兼杂痰瘀湿毒之邪合并为患，致络瘀不畅，络脉失养，久则肾络癥瘕而成[26]。故在前期“久病入络”的基础上，叶天士指出“凡病宜通”的观点，言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”王暴魁教授对此进行了更进一步的补充与发挥，指出虫类药不仅具有搜剔入络除邪的特性，亦兼具疏风散热利咽之功。在临床上每多擅用僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、土鳖虫等。其中蝉蜕、僵蚕二药，具有疏风清热、利咽化痰之效，与全蝎、地龙等搜风剔络化瘀之品合用，更具“无癥不至，无坚不破”之效。

4 验案举隅

患者庞某，男，24岁，2019年9月2日初诊。患者2018年7月因下肢皮肤紫癜伴尿常规异常于外院就诊，诊断为过敏性紫癜性肾炎。就诊时见双下肢散在陈旧性紫斑，伴皮肤瘙痒，纳少乏力，咽干咽痒，眠差易醒，舌紫暗，苔白，脉沉细。查体可见咽红，扁桃体I°肿大。尿常规检查提示PRO (+)，BLD(+++)，尿红细胞：196 μL-1，变形率85%。中医诊断为紫癜，脾肾亏虚、风扰肾络证，西医诊断为过敏性紫癜性肾炎。治宜健脾益肾，祛风通络。处方：生黄芪50 g，白术30 g，知母20 g，当归30 g，生地黄20 g，白芍20 g，川芎20 g，荆芥12 g，防风 12 g，徐长卿30 g，白蒺藜40 g，穿山甲60 g，青风藤50 g，豨莶草50 g，五味子12 g，青果12 g，木蝴蝶 12 g，金银花12 g，龟板20 g，白薇15 g，枸杞子15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2019年9月17日二诊，患者服药后双下肢紫斑分布较前减少，未见新起，纳差乏力较前改善，诉口干明显，痰黏难咯，舌质暗，苔白，脉沉细。尿常规检查提示PRO (+-)，BLD(+)，尿红细胞：96 μL-1，变形率70%。继以健脾益肾、祛风通络为法，于前方加天花粉15 g，竹茹30 g，川贝母3 g，桔梗10 g，五倍子6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2019年10月5日三诊，患者已无明显不适症状，纳眠可，二便调，舌暗苔白，脉沉细。尿常规检查提示PRO (-)，BLD (+)，尿红细胞：13 μL-1，变形率 (-)。守前方加丹参6 g，随访半年，无紫癜复发，尿检持续阴性。

按语：根据双下肢皮肤紫癜及尿常规异常，患者可诊断为过敏性紫癜性肾炎。其基本病机为正虚邪扰，其中以脾肾亏虚为本，风邪侵扰为标。故治疗本病的基本大法为健脾益肾，祛风通络。患者就诊时见尿常规异常，故首选穿山甲、青风藤、豨莶草等以祛除肾络之风，大量黄芪以益气扶正，合用知母以防其助热化火，五味子、五倍子以添收涩之力。患者同时伴见乏力、纳差等症，此乃脾肾亏虚之兆，故以黄芪、白术等健脾益气。患者同时遗留双下肢陈旧性紫斑，此为发病之初“热入血分”所致，故以四物汤加减以清热凉血；风邪侵袭，善行数变，损及皮肤，发为瘙痒，故以荆芥、防风、白蒺藜、徐长卿等以祛风止痒；病程日久，迁延不愈，后期阴虚阳亢，心神浮越，故以龟板、白薇以滋阴潜阳、养心安神。经治疗后患者纳差乏力、尿常规检查等各项指标明显好转，继守前方健脾益肾、祛风通络的基本思想，随证加减，后期亦可加入少量活血化瘀之品以防肾络癥瘕的形成。

5 结语

综上所述，根据风邪的特性与过敏性紫癜性肾炎的临床表现，王暴魁教授认为风邪乃为此病发生的首要原因，同时根据证候亦具有从风而变的特点，故认为病机亦不离“风邪”二字。基于此，王暴魁教授在论治此病时认为当以辨病与辨证结合，扶正与祛风同施，协同脏腑，加减变化。