劳绍贤运用健脾清心平肝法论治小儿功能性消化不良*

林兴丽，陈更新

广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

小儿功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是儿科常见病之一，归属“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴，是一组以小儿反复出现上腹部疼痛、餐后胃胀、恶心欲呕等症状，经检查可排除器质性、代谢性疾病的临床综合征[1]。随着生活水平的提高，小儿功能性消化不良在我国发病率呈递增趋势，有研究报道小儿FD发病率为5%～10%[2]。当前西医多采用改善胃肠动力药、抑酸药等，疗效不佳，且易于耐受，部分患儿甚至会出现血泌乳素升高及椎体外系统症状等不良反应[3]。消化不良已经成为现代小儿营养不良和危害生长发育的一个重要因素，病情反复，多次就医，给患儿及家属带来了沉重的心理和经济负担。

劳绍贤教授是广东省名中医，出身于中医世家“劳九芝堂”，是第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，广州中医药大学教授，从事脾胃病学诊疗、科研、教学工作60余年，强调整体观念，经验丰富，在脾胃病学研究领域颇具盛名。劳教授运用“健脾、清心、平肝”法治疗小儿功能性消化不良疗效颇佳，现将经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中没有“功能性消化不良”这一病名，依据其临床表现，多归于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等疾病范畴[4]。脾经为太阴，与阳明胃经互为表里，为后天生化之本，运化水谷，输布精微，气血津液化生本充足。小儿脾胃形质和功能远未成熟，但发育生长迅速，精微需求旺盛，脾显不足也；另一方面，小儿饮食不知节制，寒温难调，脾胃难运也。两者相合，胃脘胀满、胃脘疼痛、不嗜食等诸症易于常见。

《黄帝内经》言：“五脏相通，移皆有次[5]。”小儿之病，皆五脏相因，病机不离于五行生克制化，故该病病位在脾胃而不止于脾胃。劳教授推崇清代程康圃提出的“脾常不足，心火常炎，肝常有余”特点[6]。肝经为厥阴，少阳胆经与之相合。少阳之气主升发，肝为风木之脏，体阴用阳主疏泄，中精之胆腑主贮藏和排泄胆汁。土得木则达，肝胆之气若郁结太过，则脾胃不达，运化不及，胆汁分泌失常上溢口咽，出现腹中急痛、反酸口苦等症；反之脾胃升降失司，中焦气机壅滞，继而侮肝胆之木，惊怯、夜啼、精神紧张等症常发[7]。心经为少阴，与太阳小肠经互为表里。小肠主热，心主火，火热炎上，小儿多神怯易惊，一遇火热，则神昏哭叫、惊厥之症频发；心主血脉，疼痛痒疮皆属于心，症见口舌生疮；火热下注于小肠，小便黄赤而数，兼大便干燥不通。

就病因而言，包括感受外邪、内伤饮食、情志不遂、药物所伤等，其中饮食不节及不良的情志刺激最为多见。《黄帝内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤[5]。”《儿科萃精》中也明确提到：“乳贵有时，食贵有节，若父母过爱，乳食无度，虽曰爱之，其实害之。脾虚不运，气不流行，而积滞成矣。”现代物质条件极大丰富，小儿喜食辛辣刺激、煎炸油腻，或生冷瓜果饮品，加之父母溺爱，过量食入致积而不化发病[8]。此外，研究发现，学习竞争压力大、原生家庭不和睦、社交不协调等现代精神心理因素亦影响小儿功能性消化，尤其是学龄儿童，抑郁伤肝，忧思伤脾，影响脾主运化，水谷精微生成、运行障碍，生成痰湿，壅滞脾胃，抑或化生肝火、痰热[9]。

2 治法用药探析

基于上述认识，治疗小儿功能性消化不良一定要拓宽思路，在复杂的临床症状中，不拘泥于单纯健运脾胃，紧密把握脾、心、肝脏腑之间的联系，余则折之，不足补之。劳师临床诊治中，常视患儿情况细分主次，健脾、清心、平肝三法参用，实现个体化诊治，以求良效。具体论述如下。

2.1 健脾治疗上，小儿脾常不足，虚则补之，然而临床实际中纯虚证少见，虚实夹杂证、实证更多。屡屡犯病，多因食伤，中焦难化而发，必厌食、嗳气反酸，或腹痛哭叫，或欲吐不吐，吐酸水。偶因饮食停滞而发为胀痛者，或脾胃素强，恒有胀满，均属实证，小儿强壮，治疗重在损谷消导；少食即胀，或不知饥饱，不欲食，全属虚证，小儿怯弱，脾虚不能消谷，治应健脾强胃，配消积导滞，不可单用攻伐。

党参、白术、山药、黄芪，此类健脾药性多腻滞，故劳师补脾不忘与行脾、化湿及消导等多种他法相掺。用药上，劳师喜用岭南本草布渣叶、独脚金，擅用净山楂、麦芽、稻芽、鸡内金、神曲消积和胃；若苔根厚腻，劳师认为“有一分苔便有一分湿”，予藿香、佩兰芳香化湿，厚朴、法半夏苦温燥湿。其中布渣叶味酸可导积滞，性清不寒，能清泻火热不损脾阳，极好地顾护小儿脾常不足的体质[10]。

2.2 清心小儿纯阳之体，心气有余，实火易上炎，患病多表现为“阳热、亢奋”之性，针对性用热者清之治则，折其火势，泻其君火。

黄连、黄芩、大黄等苦寒之药，虽直折火势但败胃之弊不可忽视，故少用。劳教授常配甘淡寒之淡竹叶、灯心草、麦冬上清心火除烦，下引热于小便中去。栀子“主五内邪气，胃中热气……疮疡”，合用藿香、防风祛湿清热，疗口疮祛口气；腑气不降则大便不调，加予性味甘平之地榆，《神农本草经》言其主“大小便不通”[11]；心火上袭咽喉，炼液成痰，结于咽喉，致使咽痛、咽部不适，予猫爪草化痰散结、解毒消肿。

2.3 平肝肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，可分泌胆汁助脾胃运化，升举中焦清阳之气。五行理论为指导，肝脾相克太过为木横克土，克之不及为土反侮木，临床多见脾虚肝旺之象。另《临证指南医案》[12]提及：“肝为起病之源，胃为传变之所。”肝胃同治，治肝为要。临床治疗显效关键在于如何把握平肝的力度。

现代药理研究发现平肝之品多具有镇静、减少氧化、降酶减轻肝损伤、制胃酸、增强免疫力的作用[13-14]。丁香、吴茱萸虽入肝经，但性属辛香温燥理气之品，可令肝木横，胃土更受克伐，切忌使用[15]。小儿肝旺时多生肝风，治以柔为主，劳教授临证喜用芍药，《医学启源》[16]载其“安脾经……泻肝”，味酸而滋阴益液，可敛阴平肝，性微寒而不伤肝阳。小儿肝木受邪后每易嚣张，风火相合，柔不济刚，常夜啼不安多梦，肝阳暴亢则大热惊搐，角弓反张，辅以珍珠母重镇平肝，定惊，安魂。气有余便是火，气郁令火生，常加入牡丹皮清凉平肝，亦可添钩藤、龙胆草之类。

3 验案举例

患儿李某，男，5岁。2020年11月6日就诊，主诉反复脘腹疼痛半年余。患儿反复进食后出现脘腹隐痛，腹间胀满，无腹泻，无身目黄染，昨日下午呕吐胃内容物1次，非咖啡色样，未诉发热，无头晕头痛，时心烦易躁，睡时磨牙多，纳食欠佳，夜寐多梦，口疮，小便偏黄，大便臭不干，舌淡红，苔薄腻，脉细。查体：面色萎黄，双侧巩膜发蓝，咽充血，扁桃体未及肿大。上腹部及脐周轻压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及。西医诊断：消化不良；中医诊断：胃脘痛，辨证：脾虚肝旺兼心火上炎证。治宜健脾平肝，清心和胃，予自拟方。处方：麦芽15 g，山楂10 g，太子参15 g，珍珠母 15 g，灯心草2 g，淡竹叶10 g，独脚金5 g，猫爪草10 g，藿香10 g，防风10 g。10剂。停药后随访，脘腹痛较前明显缓解，胃纳佳，食量增，后病情未再反复。

按语：患儿平素嗜好零食，饮食无度，日久脾胃运化失常，湿邪内生，恰如吴瑭[17]所言：“干生于湿，湿生于土虚。”胃与脾相表里，胃中食积化热，阳明热盛，造就脾弱胃强之态，精微化生乏源；中土不足，热、火二者同气相求，心火上炎蒸腾袭土位；同时土虚木旺，肝阳一亢，加之风火煽动易发惊厥。肝、心、脾三脏共病，合而发为此病。治疗上，健脾扶正同时以消代补，助脾胃开运。太子参又名孩儿参、童参，《中药类比歌诀》[18]曰其能“补脾气养胃阴”，实为小儿清补益阴之佳品，故为君药。麦芽除生发胃气以消食化积，醒脾和胃外，善舒肝气。李时珍[19]云其能“消化一切米面诸果食积”。独脚金平肝且消积，山楂消食又行气，联合麦芽同用，兼顾肝脾，足以看出劳师用药之巧。时觉心烦易躁，口疮，伴小便黄、大便臭，热邪内聚，灯心草、淡竹叶可清心火利小便，引热外出，藿香配防风祛湿止痛，以愈口疮。珍珠母平肝以镇惊安神。猫爪草辛温，主攻化痰散结及解毒，《黔南本草》[20]载其“破血，治小儿痞块积聚”之功，劳师多用该药，咽痛、脘腹疼痛缓解见效颇速。《景岳全书》[21]记载：“故善治脾者，能调五脏。”五脏密切相关，所以本病治以健脾、平肝为主，以复脾胃运化之常，佐以清心，防生变势，同时与祛湿、升提等法联用，有主有次，全面统筹，疗效应如桴鼓。