周亚滨论治冠心病PCI术后再狭窄经验*

杨建飞，时娜，周亚滨

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏病，简称“冠心病”。目前经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为治疗冠心病的主要手段之一，该技术可改善心肌的血流灌注，使血运重建，但PCI术后冠状动脉的残余病变会显著增加患者远期心血管事件的风险率[1]，部分患者在PCI术后规律口服扩冠、抗凝、调脂等常规西药治疗后，仍有不同程度的心绞痛发作，常伴有胸闷、气短、活动耐力下降等症状[2]。其中冠心病PCI术后再狭窄(in-stent restenosis，ISR)是PCI术后常见并发症之一。据统计裸金属支架植入后的ISR临床发病率为20%～35%，发病的平均时间为PCI术后6个月左右，使用药物洗脱支架可使ISR的发生率下降到5%～10%，时间延长至PCI术后12个月[3-4]。因此，探索更好的临床治疗策略来预防与治疗ISR是亟待解决的难题。研究表明中医药联合常规西药治疗冠心病PCI术后患者，可显著降低ISR的发病率，在改善ISR程度方面优于单纯的西药治疗，其临床有效性和安全性已被证实[5]。

周亚滨教授为第二届全国百名杰出青年中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师张琪教授，在防治心血管疾病方面临床经验深厚，对ISR的中医治疗见解独到，造诣颇丰，疗效显著。笔者有幸跟随周师出诊，对周师治疗ISR患者的病例进行总结和分析，现将其治疗本病的相关经验总结如下。

1 中医学对ISR的认识

1.1 中医学对ISR病名的认识“冠心病PCI术后再狭窄”为现代医学病名，中医学中并无这一病名记载，其常见临床表现为发作性胸闷、胸痛，故将ISR归属于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范畴。胸痹之名，最早可追溯于《黄帝内经》，如《素问·痹证》载：“心痹者，脉不通。”《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”汉代张仲景首先正式提出了胸痹的概念，并在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》中将其病机归纳为阳微阴弦，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，乃本虚标实之证。

1.2 现代医家对ISR病因病机的认识关于ISR的病因病机，诸多现代医家阐述过自己的见解。颜德馨认为“阳虚血瘀”是ISR发展演变的关键，心属阳脏而主阳气，心阳不振，心脉痹阻不通，不通则痛，在治疗ISR时善用温阳益气、活血化瘀法，创立的颜氏温阳活血方可明显降低ISR发病率，疗效甚佳[6]。邓铁涛认为ISR为本虚标实之证，以心阳内虚为本，痰、瘀为标，早中期以心阳气虚兼痰浊者多见，中后期则发展为心阳气(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀，故治疗上重视补气除痰，通补兼施[7]。陈可冀认为ISR发病的核心病机为“毒瘀互结”，“因瘀化毒、因毒致瘀”是其主要致病特点，创立了冠心病毒瘀互结的辨证诊断量化标准，将活血化瘀法贯穿治疗的始终[8]。史大卓认为ISR的基本病机是心气(阳)虚损、脉络阻滞，在“病症结合”治疗的基础上，以辨证虚实轻重和病邪属性为要点，在不同的病理阶段施以相应的扶正祛邪、调和气血之方药，发作期以芳香温通为法，活血通脉止痛，适当配伍益气活血之品，缓解期则以益气活血化痰为要[9]。

1.3 气虚血瘀，心神失养病机的提出

1.3.1 气血理论—气血失和，病之所生气血理论与ISR的发病发展演变关系密切。气血乃人身之根本，气血周流全身，温煦内外，以维持人体脏腑经络、四肢百骸的正常生理活动。《医论十三篇》云：“气阳而血阴，血不独生，赖气以生之；气无所附，赖血以附之。”气为血之帅，血为气之母，二者相互维系、互根互用。气足则温煦血液、推动血脉循行，血脉通畅亦助气机条达，气血灌溉一身，机体得养；反之，气血失和，循行失常，经脉瘀阻不通，二者互为因果，百病由生。冠心病以气虚血瘀为病理基础，行PCI术后本虚进一步加重，气虚无力推动血液循行，血脉不通，瘀血继发，最终导致ISR。

PCI通过使用支架或球囊扩张的方式撑开狭窄闭塞的血管管腔使血运重建，虽可直达病灶改善局部血流，但这种治标的权宜之法并未从根本上改变人体的气虚血瘀之证。《温热经纬·方论》曰：“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻，阻久而蓄积，无阳气以化之，乃成死血矣。”PCI乃属中医金刃外源性创伤，所谓“术后必伤正”“术后必留瘀”，PCI损伤了人体正气，并在原有的宿瘀基础上产生了新的瘀血，气虚则血液运行乏力，血流滞涩，脉道不畅，心之脉络再次痹阻，从而引发了ISR[10]。接受PCI术后的患者需要长期服用抗凝剂、血小板凝聚抑制剂以防止血栓形成，此类西药与中医学的活血化瘀药功效类似，而活血破血日久必然耗气伤血。再者，冠心病患者的发病年龄虽有年轻化趋势，但发病人群仍以老年人为主。《灵枢·天年》言：“四十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰。”从冠心病的发生发展到接受PCI治疗再到ISR是一段较长的病理过程，年老久病之人由于心气不足，精血渐衰，本已气血两虚，再经过PCI治疗，“心气亏虚”的本虚进一步加重[11]。部分行PCI术后的患者为避免活动后引起心悸、胸闷、气短等发作，减少甚至拒绝体育锻炼，然而适度运动对纠正气虚体质有一定的促进作用，过逸可致气机不畅而加重气虚的程度[12]。另外，北方地处高纬寒地，冬季是心血管疾病的高发季节，寒邪收引凝滞，易损伤阳气，冠心病患者素体心气不足，骤遇寒冷，复感寒邪侵袭，寒凝胸中，胸阳不振，而至心脉痹阻。且为抵抗寒冷，高盐、肥甘成为北方地区的主要饮食特点，喜食膏粱厚味易聚湿生痰，日久损伤脾胃，脾虚则气血生化乏源，心肌不得充养，加重了气虚血瘀[13]。

综上，ISR的发病为PCI破瘀伤气、口服药物活血伤气、年老体虚等多重效应叠加所致。周师根据ISR发展演变特点，认为本病乃本虚标实之证，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主。

1.3.2 形神一体—心主血脉，心主神明中医学认为心具有“心主血脉”“心主神明”的双重生理功能，中医的“双心学说”早在《黄帝内经》中有所记载：“心主身之血脉。”“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主血脉”是“心主神明”的物质条件基础，心血充盈，血脉通畅，则濡养心脏，营养心神，血以载神，精神乃治，“双心”生理相依。心主血脉失司，心脉痹阻，瘀血内停，则心神失养；心伤无以奉养心神，神无所主，心神涣散，又进一步耗损心血，以致血脉受阻[14]。据国内外流行病学调查显示，冠心病人群焦虑的发病率至少是一般人群的3倍，抑郁情绪是冠心病患者预后不佳的重要危险因素之一[15]。PCI术后患者“心主血脉”之功受损，体虚气弱，加之对疾病的恐惧和术后身体恢复的过度担忧，焦虑抑郁情绪日久，耗伤心神心血，扰动“心主神明”之功，增加了ISR发病风险。

周师认为ISR乃“血脉之变”和“心神之变”双方面作用致病，心神心体互荣互损，故在治疗ISR患者时运用整体观念，不拘于调和心之气血一隅，同时注重对心神的调补，强调形神一体、双心同调。运用“益气活血法”调治“血脉之心”，气行则血行，血脉通畅，痹痛自除；“养心安神法”调治“神明之心”，可使精神内守，邪祛而正安；二法同用具有协同疗效，相辅助效。另外周师注重对患者进行心理疏导，把握患者的心理状态，加以劝解安慰，鼓励患者尝试太极拳、八段锦等强度适中的运动锻炼体质，聆听五行音乐等方法调畅情志，这与现代医学的双心医学理论异曲同工。

2 以益气活血、养心安神法治疗ISR

2.1 以养心汤为基础方剂辨证化裁周师以益气活血、养心安神立法治疗ISR，常以明代王肯堂《证治准绳·类方》中的养心汤为基础方剂治疗本病，原方主治“心虚血少，惊惕不宁”，其核心病机与ISR相似，有是证则用是药，周师将此方进行化裁用于治疗ISR屡用屡验，每获良效。养心汤原方组成：黄芪、当归、白茯苓、茯神、川芎、半夏(各一钱半)，远志、酸枣仁、肉桂、人参、柏子仁、五味子(各一钱)，甘草(半钱)，生姜五片，红枣二枚。方中黄芪、人参为君，二者相须为用，补益元气之力更宏；川芎为血中气药，当归养血活血，二者相配，补血而不滞血；远志、茯神合用，健脾宁心、安神益智；半夏、白茯苓，健脾以资气血生化之源；肉桂引火归元，鼓舞气血以强温通之效；柏子仁、酸枣仁、五味子，味酸而敛气，养心安神、定悸助眠；大枣、生姜益脾和中、调和气血；甘草调和诸药，且与参芪相伍以强益气之功。诸药合方，共奏益气活血、养心安神之功效。

2.2 用药经验

2.2.1 恒用益气活血之法，谨守病机周师在治疗ISR时谨守病机，遵循益气活血的基本大法，在应用养心汤时，重视调和气血，通补兼施，补气谨防壅滞气机而致胸闷痞塞，活血谨防用力过猛以致出血变证。其用药常选用黄芪、党参、白术、山药等益气补中之品。周师主张黄芪的用量宜大，可达60 g，一借黄芪“宣通脉络之力”以迅速补气通阳、助心行血，二为补益元气以防活血伤气。周师善根据瘀血特点选用活血药物，如三七、苏木、丹参、水蛭、土鳖虫等以增强活血化瘀之力。三七活血止血，祛瘀生新而不伤气血；苏木活血破瘀，善治瘀痛诸症；丹参“破宿血，补心血”，可入心养血，乃行血之良品；水蛭、土鳖虫等飞灵走动、攻逐走窜之虫类药活血通络，可达气血凝聚之所，行“破而不峻，能行能和”之效。

2.2.2 妙用养心安神之品，形神同治因ISR患者乃“血脉之心”和“神明之心”双心受损，心神失养而致的精神神志症状是此类患者常见的临床表现，可见焦虑、抑郁、胆怯易惊、心烦易怒、咽中有异物感、失眠多梦、纳差便溏等复杂多变的不适症状和体征。故周师在治疗时多配伍补益心之气血、养心安神的药物，如首乌藤、合欢皮、百合、小麦等。兼有失眠易惊者加龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母以镇惊安神、收敛浮越；兼有气滞心胸者加柴胡、香附、郁金、川楝子以疏肝理气、调畅气机；兼有心阴亏虚者加麦冬、沙参、枸杞子以滋养心阴；兼有痰火扰心者加栀子、莲子心、贝母以清心火、涤痰热。

2.2.3 巧用药对，协同增效黄芪、党参：黄芪甘温，入脾、肺经，能补气又能升气，《本草纲目》言其“补诸虚不足，益元气，壮脾胃”；党参味甘性平，归脾胃经，健脾补肺，益气补中。周师治疗ISR伴有乏力、胸闷、心悸等症时常用此药对，二药相伍，鼓舞气血、扶正补气之力更盛。现代药理学研究证明，黄芪和党参均具有强心作用，能保护心肌细胞，改善心肌缺血再灌注损伤，调控心脏能量代谢，抑制心肌细胞损伤凋亡[16-17]。

丹参、川芎：丹参味苦，性微寒，善通血脉、祛瘀止痛，既能通行血中之滞，又有清心安神之效；川芎辛香走窜，调畅全身气机，善行血分，《本草汇言》称其为“血中气药”。周师治疗ISR伴有胸痛剧烈、唇舌紫黯等血瘀症状明显者常用此药对，二者相得益彰，共奏行气活血，祛瘀生新之功。现代药理学研究证明，丹参可通过抑制细胞的微管系统，防止支架内再狭窄[18]；川芎具有抗动脉粥样硬化、抗凝血、改善心功能等作用[19]。

龙骨、牡蛎：龙骨性味甘平，归心、肝经，重镇安神、平肝潜阳，重于安魂，《药性论》言其“逐邪气，安心神”；牡蛎咸而微寒，入肝、肾经，具有潜阳、敛阴、安神之效，重于强魄。周师治疗ISR伴有惊悸怔忡，失眠多梦，焦虑烦躁，汗出等症时常将二者相须为用，使阴阳调和，安魂定魄。现代药理学研究证明，龙骨、牡蛎化学成分相近，在镇静安神、抗抑郁、调节免疫方面有协同作用[20]。

桔梗、升麻：桔梗味辛苦，归肺经，能载诸药上行，开胸中之气；升麻味辛，气味轻清，《雷公炮制药性解》谓其“引诸药游行四经，升阳气于至阴之下”，乃升阳举陷要药。周师认为两药均有清阳通达之性，故在治疗ISR伴有胸闷如窒、气短不足以息等症时，使用此药对以升提阳气，开胸利壅。现代药理学研究证明，桔梗可以显著增加冠状动脉血流量，对心血管具有保护作用[21]；升麻具有抗抑郁、抗氧化等作用[22]。

甘松、苦参：甘松辛甘性温，入脾胃经，具有补心脾，理气血之功效；苦参味苦性寒，归心、肝、胃经。现代药理学研究表明，甘松新酮能影响cAMP-PKA转导通路，抑制大鼠心肌细胞的搏动紊乱，起到对抗快速型心律失常的作用[23]；氧化苦参碱可通过促进心肌细胞内的肌浆网钙释放，达到对心脏正性肌力和负性频率作用，提高心肌自律性[24]。周师将此药对用于ISR伴有快速型心律失常患者。

麻黄、附子：麻黄味辛微苦，性温，《长沙药解》言其能“消咳逆肺胀，解惊悸心忡。”附子辛甘大热，有回元阳，散阴寒，益气通脉之功效。现代药理学研究表明，麻黄具有拟交感和类肾上腺素作用，能增强窦房结兴奋性[25]；附子有效成分可激动β受体发挥强心作用，具有对抗心肌缺血和缓慢型心律失常的作用[26]。周师将此药对用于ISR伴有缓慢型心律失常患者。

3 结语

周亚滨教授认为冠心病PCI术后再狭窄的基本病机是气虚血瘀，心神失养，治疗本病时应恪守病机，病症结合，化古方为今用，恒用益气活血之法，妙用养心安神之品，巧用药对，临床疗效显著。