康志媛运用当归芍药散从湿瘀论治盆腔炎性包块*

史佳玉，康志媛

河南中医药大学第一附属医院妇产科，河南 郑州 450000

盆腔炎性疾病后遗症是继发于盆腔炎的一组慢性疾病[1]。以盆腔炎性包块为主要临床表现，包括输卵管脓肿、炎性纤维化增生、伞端或管腔闭锁、卵巢脓肿等[2]，导致不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛。西医治疗以抗菌消炎为主，存在耐药、停药后易复发，包块消退疗效差，长时间应用菌群失调，必要时手术治疗，但创伤性手术后仍有复发可能[3]。该病严重影响女性生育功能，危害妇女身心健康。

中医古籍无此病名记载，盆腔炎性疾病后遗症以慢性盆腔痛，盆腔炎性包块为主要临床表现，炎症反复发作，可伴有低热起伏、困倦、带下量多等，根据临床表现，将其归属于“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴。中医学在盆腔炎疾病的治疗、防止复发等方面发挥着独特优势[4]。

康志媛教授，主任医师，硕士研究生导师，全国优秀中医临床人才，东京慈惠会医科大学访问学者，河南省第二届中医药青苗人才培养项目指导老师，河南省卫生系统“职业道德标兵”，河南省优秀援疆干部，从事妇产科医疗、教学、科研工作36年。康教授师承国医大师李振华教授，罗氏妇科罗颂平教授，博览《金匮要略》《傅青主女科》等古医经典，善于汲取各家所长，融会贯通，临症经验丰富，辨证思路明确。在盆腔炎性疾病后遗症的治疗上有独特见解。笔者有幸跟随康志媛教授学习，现将其经验介绍如下。

1 肝郁脾虚为本，湿瘀互结为标

女属阴，以血为体为用，《经脉诸脏病因》云：“女子经血为主，血旺则经调子嗣。”盆腔炎性包块多发生在经期、产后、流产后或手术后，血室正开，易感外邪之时[5-6]。康志媛教授认为发病时机揭示了该病的内因。“冲为血海，任主胞胎”，妇女以血为用，肝血足则冲脉充盛，任脉得养、血海满盈，经行胎产，耗血伤阴，损及肝本，则肝郁血滞，形成“瘀”；气血亏虚，伤及后天之本，脾气虚则运化失职，湿浊停聚，流注下焦，形成“湿”。加之感受外邪，摄生不慎，或房事不洁，感受寒湿、湿热、风湿等外湿之邪，邪客于冲脉、胞宫、胞脉，滞留少腹，与气血搏结，邪正交争，最终湿瘀互结，停聚小腹，发为病。故气血亏虚，肝郁脾虚是本，是内因。而感受外邪，湿瘀互结，聚焦成癥，形成盆腔炎性包块是标，是疾病的表象。

结合现代医学理论，盆腔炎就是女性在机体免疫力低下时，上生殖道及周围组织获得的一组感染性疾病，导致一系列炎症病理反应[7]。若治疗不及时，抗生素应用不当，则炎症反复发作，纤维结缔组织增生，发生瘢痕粘连，导致炎症局部血液循环受阻，就会形成盆腔炎性包块[5]。现代病理机制也同样揭示了该病是本虚标实之症。

2 本虚标实，补虚泻实，标本兼治

盆腔炎性包块的治疗难点在于病情反复，病程缠绵。一方面患者常表现为下腹隐痛，带下量多，头昏心慌，面色少华，肢体困倦，肌肉酸痛，舌质暗，苔白腻，脉沉滑，一派虚证表现；一方面患者湿瘀聚结于冲任、胞宫、胞脉，下腹痂块形成于内，外在表现为实。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，“邪气盛则实，精气夺则虚”，标本是用以说明病变过程中各种矛盾主次关系[8]。《素问·移精变气论》曰：“标本已得，邪气乃服……标本不得，亡神失国。”康志媛认为，在盆腔炎性包块的辨治过程中分清病变的虚实，辨明证候的标本属性，是治疗疾病防止复发的关键。盆腔炎性包块的病机属于本虚标实、虚实夹杂之证。正虚包括气虚、阴虚、血虚或气阴两虚、气血两虚，结合脏腑又可分为脾气虚、脾阴虚、肝郁血虚等为病之本。邪实包括外感、水湿、湿热及瘀血等病理产物为病之标。正虚为本，邪实为标，因此康志媛教授强调治疗应紧抓“本虚标实”之病机，去除内因以治本，去除诱因和病理产物以治标。重在益气健脾、疏肝解郁、调理气血阴阳，同时配合利水、祛湿、化瘀、降浊等祛邪之法以治其标，根据标本虚实孰轻孰重，确定扶正祛邪孰多孰少，补虚泻实，标本兼治。同时结合全身症状及舌脉，辨别寒热次证，偏湿热者，可见带下色黄，小便黄赤，苔黄腻，便溏或秘结；偏寒湿者，可见下腹冷痛，形寒肢冷，大便溏泻，苔白腻；肾气亏虚者，膀胱失约，夜尿频多。治疗当随证加减，在祛湿化瘀的基础上兼清热、祛寒、补肾气。

3 疏肝解郁，补气健脾，缓则治其本

叶天士认为妇科病的治疗，主要为调肝[9]。康志媛教授提出，盆腔炎性包块的治疗既要重视补气养血，更要着重疏肝解郁。肝藏血，主疏泄，故在病理上常表现为气郁与血虚[10]。妇科病原因复杂，而历代医家尤其重视“肝郁”。因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞，盆腔炎性包块患者常见下腹隐痛或刺痛，伴腰骶疼痛，头昏心慌，面色无华，舌质暗有瘀点，肝郁血滞之象。《医门八法》云：“诸病多生于肝，肝为五脏之贼。”肝主筋，肝血虚筋脉失养，营血不畅，下腹虚痛[11]。女子以血为本，肝藏血，主疏泄，调节血海与气机，肝经与冲、任、督脉相会，与胞宫相通，主子宫藏泻有序，经候如常。正邪交争，动血伤阴，日久肝血亏虚，血海失泄，气机失调，肝郁气滞，血行不畅，脉络受阻，气滞血瘀，瘀血聚于下焦而发病。肝血虚则肝无血可藏，肝失滋养，疏泄无权，气机不畅，血海调节无度，冲脉空虚，血虚气滞，气滞血瘀，形成癥瘕；而肝气调达，肝气疏泄有序才能血脉流通，冲脉之气旺盛，瘀滞自消。

盆腔炎性疾病患者多带下量多，周身困倦，苔腻有湿，呈脾虚湿困之象。《傅青主女科》言：“夫带下俱是湿邪。”内湿多与脾肾功能失常相关[12]。康志媛教授在治疗上强调补气健脾，除湿祛邪。脾主运化、升清，脾气虚则运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下量多。脾乃气血津液生化之源，脾气虚中阳不振，神疲乏力，少气懒言。脾主肌肉，脾虚则湿痹阻络，肌肉酸困。细心观察会发现许多盆腔炎性包块患者，多伴有肌肉酸困疼痛等不适，脾虚湿痹是盆腔炎性包块形成的关键。所以在治疗中，从多方面健脾利水，四苓散扶脾渗湿，石菖蒲健脾燥湿，黄芪健脾益气，升阳利水。

急则治其标，缓则治其本。盆腔炎性包块患者，肝郁脾虚是本，从疾病本质入手，疏肝解郁，补气健脾，扶正祛邪，是根治及预防复发的关键。

4 湿瘀互结是关键，活血祛湿贯穿始终

湿瘀互结虽是表证，但贯穿疾病发生发展的始终。《景岳全书·妇人规》有云：“瘀血留滞做瘕，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞成积，而渐以成瘕矣[13]。”康志媛教授归纳该病病因病机：机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，气血搏结，造成肝郁血滞，脾虚湿停，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚小腹，最终形成盆腔炎性包块。康教授在长期的临床实践中观察到，湿瘀既可作为致病因素又可作为病理产物，是影响盆腔炎性包块发生发展和预后转归的重要病理因素。盆腔炎性包块患者，肝郁血虚，脉道无力，日久气血瘀阻，脾虚湿困，气不化水，湿瘀久成癥，下腹胀痛，或痛连腰骶，或见下腹痂块[14]。肝血虚，气郁血滞，脾失健运，湿聚水停，湿性驱下，湿瘀聚结于冲任、胞宫、胞脉，形成盆腔炎性包块，摁之不坚，隐隐作痛。脾虚湿困，湿痹阻经脉，肢体困倦，局部之湿阻血不养，不荣则痛，故患者常伴有下腹坠胀、下腹痛以及腰骶部酸痛，或伴全身关节肌肉酸痛。湿瘀贯穿疾病始终，既是病理产物也是致病因素。康志媛教授强调活血祛湿疗法要贯穿始终，重用红花、川芎、桃仁，行气活血化瘀，茯苓、泽泻利水渗湿。提出当归芍药散为主方，血水同治，可兼顾之。现代研究发现当归芍药散可通过降低基质金属蛋白酶-2、细胞间黏附分子-1，调节Th、Tc免疫细胞及白细胞介素、肿瘤坏死因子α等免疫因子，降低血液黏稠度，改善炎症环境，以达到治疗盆腔炎的目的[15]。

5 当归芍药散活学活用

当归芍药散出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，主治“妇人腹中诸疾痛”。组成为当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤(一作三两)，上6味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。全方养血和血行血兼健脾祛湿，补血不碍湿，兼行湿利水，使湿从下去，邪出有路，血充则脉道有力，水液运行无碍，可谓相得益彰[16]。梁彦闯[17]总结该方的核心在于肝脾同治，血水同调。凡肝郁血虚、脾虚湿困、气血不和、冲任失调等所致妇科病证，皆可辨证应用[18]。康志媛教授提出盆腔炎性包块者，肝脾不和，湿聚水停，形成癥瘕，利用该方三血三水之品行调肝健脾、活血利水之功，使肝气条达，脾气升清，血充湿泻，虚瘀俱解，痛证自消。诸药配伍，疏肝健脾，活血化瘀，通利水湿，柔筋和络。血水同治，肝脾同调[19]。《金匮要略浅注》认为此方以归、芍补血，苓、术扶脾，泽泻利水，川芎化瘀，全方起养血调肝祛湿健脾之效[20]。从组方上看，当归芍药散是由四物汤合四苓散组成的[21]，四物汤补血调血，四苓散利水渗湿，温阳化气，类比六味地黄丸的三补三泻，寓意补泻结合。癥瘕、血瘀水湿停聚，此乃实证；外邪入侵、金刃所伤，耗气动血，气血不足，此为虚证。盆腔炎性包块者，气血两虚，湿瘀水停皆有，用当归芍药散兼顾虚实两证，补血调血，可通瘀泻湿，补虚泻实。当归芍药散补血利湿，不仅有利下之功，还有升发之意[22]。川芎乃血中气药，泽泻、茯苓走气分，利湿浊，白术运脾升清，四药相合，清浊分离，气血同行。盆腔炎症迁延不愈，包块不消，是湿困下焦，气阻血瘀。运用该方升清降浊，使肝气条达，脾气升清，血充湿泻，临床效果显著。

6 结语

妇女经带胎产之际，气血亏虚，正气不足，易感外邪，造成脏腑功能失调，肝郁血滞，脾虚湿停，气机阻滞，湿瘀停聚小腹，形成盆腔炎性包块。所以肝郁脾虚是本，湿瘀互结是标。康志媛教授通过多年的临床实践认为，盆腔炎性包块是典型的虚实结合、本虚标实之症，气血亏虚，肝郁脾虚，为虚为本，湿瘀互结，下聚形成癥瘕，为实为标。治病过程中要分清虚实，辨别标本，补虚泻实，疏肝健脾、化瘀除湿是治疗的关键。从调和肝脾入手，恢复脏腑功能，使气血中和，百病自去。而当归芍药散健脾疏肝，活血利水，方证之病理即血瘀兼水饮，与盆腔炎性包块的病因病机相契合。康教授从病因病机入手，运用该方随证加减治疗盆腔炎性包块，再次体现了中医审证求因，治病求本的辨证思维。