基于“玄府-肺络”理论论治结缔组织病相关间质性肺病*

王源，黄东晖

1.广州中医药大学，广东 广州 510006； 2.广东省中医院珠海医院，广东 珠海 519015

结缔组织病相关间质性肺病(connective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD)是一类由系统性自身免疫性疾病(包括特发性炎性肌病、系统性硬化症、干燥综合征、系统性红斑狼疮等)，累及肺间质、肺泡腔和(或)细支气管，导致肺泡及其毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，其患病率为12.4%～34.0%[1]，近年有上升趋势。不同结缔组织病所致的间质性肺炎(interstitial lung disease，ILD)在临床表现、影像学和病理学特征、病情进展速度、治疗反应及预后等方面亦具有较大的异质性。CTD-ILD的解剖病理特点表现为肺部致密的纤维化和成纤维细胞增生活跃[2]，虽然其发病机制迄今未能十分明确，但已有国内外专家推测其发病机制可能为机体免疫功能紊乱，免疫反应触发炎症过程，生长因子和细胞因子调节失衡，肺毛细血管内皮损伤，产生肺泡炎症[3]。而炎症因子又进一步促进成纤维细胞增殖，导致受累血管发生重塑、坏死，甚至血栓形成，进而影响血液循环，临床上常出现雷诺现象、指端溃疡、肺动脉高压、肺间质纤维化等表现。综上可知，CTD-ILD的发生是炎症反应、内皮细胞损伤以及成纤维细胞增殖共同作用的结果，以微小血管病变为主的微循环障碍是CTD-ILD发生的病理基础。随着疾病进展，该病可由早期肺泡炎症逐渐发展为肺间质纤维化，导致患者预后不良。现阶段，西医对于CTD-ILD的治疗多选用激素联合免疫抑制剂的方案，但由于治疗反应性不佳、骨髓抑制、感染风险及恶性肿瘤发生率升高等种种原因，临床应用受到一定限制。

中医治疗CTD-ILD常从“瘀”立论，而单从活血化瘀进行治疗，临床收效不佳。因其症状表现多种多样，致使其辨证分型较为复杂。实际上，作为一种症状复杂、多系统损害的疑难病，仅从某一脏腑或某一病理因素入手探讨，易致偏颇。“玄府为物，无器不有”，玄府、肺络二者相伴而行。吴以岭从时间、空间和功能角度，提出“三维立体网格系统”假说，对玄府系统、络脉系统进行了高度概括，认为玄府-肺络属肺部微观结构，发挥对津液的代谢输布作用，共同构成肺部微循环系统[4-5]。气滞、血瘀、津停、痰凝等导致的肺络郁闭，与现代医学提出的肺部微循环障碍如出一辙。而本病从早期肺泡炎性渗出到后期的渗出物机化、纤维组织增生、毛细血管闭塞，与中医所述的玄府闭塞、气血失常、肺络痹阻、络风内动，导致肺痹、肺痿的病机相似。因此，“玄府-肺络”的动态病机衍变正能阐释CTD-ILD微循环病变的自然进程，本文试从中医“玄府-肺络”角度对CTD-ILD进行论述。

1 “玄府-肺络”理论探析

1.1 “玄府”《说文·玄部》记载：“玄，幽远也，象幽而入覆者也”，而幽又意为隐。《黄帝内经》中玄府始意为汗孔，将其释义为汗液出入流行之通道，恰合其幽隐之性。至金元时期刘河间广其义而用之，于《素问玄机原病式》中记载“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世万物，皆尽有之，乃气出入升降之道路门户也”，将玄府从狭义的“汗孔”拓展为“遍及全身脏腑组织器官之道路门户”的广义概念，对中医藏象系统微观结构进一步完善，蕴含中医的整体观与恒动观。现代医家在学习前人经验基础上，将玄府与现代医学的微循环灌注相联系[6]。王杰明教授潜心“玄府学说”研究多年，认为玄府本质是结构与功能的载体，是无物不备的微观结构，是络脉网状通路的门户，具有分布广泛、结构细微、贵开忌阖的生理特点，同时，又是气血津液环流输布的场所，并将其生理功能归纳为宣通气液、渗灌气血、传输神机[7-8]。

1.2 “肺络”“络脉”肇始于《灵枢经》，其被定义为“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。喻嘉言《医门法律·络脉论》曰：“十二经生十二络……缠络生三万四千孙络，自内而生出者，愈多则愈细小。”由此可见，络的含义非常广泛，其分布在全身肌肤、组织、腠理等各个部位。肺络即肺之络脉，由别络至孙络的各级分支组成，布散于肺脏和肺系组织，是肺中运行气血、双向流动、满溢灌注的多层次闭合网络通道[9]。肺络有气血阴阳之分，其中，气络属阳络，是外之清气与内之浊气出入的通道，在解剖上与现代医学的气管、支气管、肺泡相似，为肺主气、司呼吸的微观结构基础；血络属阴络，络中渗灌营血，在功能上涵盖了肺内微循环系统，体现肺朝百脉的生理特性。

1.3 玄府与肺络之关系“玄府”幽微难见又无处不及，“肺络”纤细悠长又迂曲交错，同是中医学遍布全身且最为细小的结构与功能单位，共同构成肺部微循环系统。二者协同以行宣通气液、灌渗气血、运转神机之用，在结构和功能上相互补充，又在生理病理上相互联系，其关系主要表现在以下两方面：

一方面，玄府为肺络之门户，肺玄府承接细微的肺络，是肺络上的开阖枢，调节着肺络中气机的升降出入以及气血津液的流通，是肺实现宣发肃降、助心行血功能的基本载体。玄府遍布周身最易受邪，邪气瘀滞，玄府闭塞，则气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入，疾病日久，其所承接的肺络接连受累，肺之气络不能司呼吸，肺之血络不能朝百脉，正合叶天士所言的久病入络。

另一方面，玄府赖肺络之濡养，玄府不仅参与了气血的循环运行，还具有双向灌渗气血的作用，或直接渗灌气血于肺络，或调节着肺络内外气血津液的互化及双向流动。肺络的结构功能依赖于气血津液等营养物质的充养，而玄府又是气血津液运行的重要通道，因此，肺络的充养亦通过玄府来实现，玄府开阖通利正常，肺络才能运行有度。肺络细小，又有易滞、易瘀、易入难出的特点，虚则络脉不荣，实则络脉瘀滞、绌急。玄府开放太过、不及皆会导致肺气血屏障通透性改变[10]，气络与血络互渗受阻，肺通气-血流比例失衡，从而玄病损及肺络，形成络结、络破的病理状态[11]；而肺络郁结、亏虚，络中精微物质转运失序，玄府开阖失其能量支持，亦可络病损及玄府。

2 基于“玄府-肺络”的CTD-ILD病因病机探讨

CTD-ILD属中医“肺痹”“肺痿”范畴，其病因繁多，内外杂合，或因饮食不谨，或外冒风雨，或外受烟霾，或用药失宜，或内感七情，或遗传所得[12]。导致CTD-ILD的发病原因及其临床表现虽不尽相同，但从发生的根本原因来看，玄府-肺络病变是其发生的共性和基本特征，同时又决定了CTD-ILD的发展趋势。作为一种症状复杂、多系统损害的疑难病，CTD-ILD病机复杂多变，原因有四：其一，病位隐曲繁多，累及多脏腑；其二，病因内外杂合，病性多变；其三，症状多而广泛，复合证候；其四，病程慢性进展，或有突发加重。根据病程发展阶段，临床可分为初、中、末三期，玄府闭塞是CTD-ILD的初始环节，络风内动是病程转折的关键，肺痿已成为终末阶段，而气血失常则贯穿病程始终。基于“玄府-肺络”理论的辨证手段可深刻契合CTD-ILD各阶段的病机。

2.1 初期：玄府闭塞，气机初郁正所谓“最虚之处，便是容邪之处”，若玄府不病，则营卫流行、气血畅通，邪气自无容身之处；反之，则邪气留着导致各种病变。现代研究表明，玄府的生理机能类似于免疫屏障，作为机体的第一道防线，受邪则首当其冲。故不论外感内伤、虚实寒热，CTD-ILD发病均不能脱离玄府闭塞，这与朱丹溪所言“一有怫郁，百病生焉”不谋而合。诸邪侵袭，玄府郁闭，失其开阖，邪气内伏，致使发病。此时邪气初入，玄府初闭，络脉初阻，气郁不达四末，故本期主要表现为局部症状，如系统性硬化病患者见头面部及四肢远端皮肤漫肿光亮、触之坚韧无弹性，皮肌炎及系统性红斑狼疮患者常见头面部鲜红色皮疹，干燥综合征患者常有口眼干燥、反复腮腺炎、猖獗龋齿等[13]。此期肺部常因无明显临床症状、体征而被忽视，或仅仅表现为刺激性干咳、咽痒等。

2.2 中期：痰瘀互结，肺络生风本期临床最为多见，常因外感诱发，出现典型CTD-ILD临床症状，病情或可突发加重、迅速进展。《素问·玉机真脏论》有曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”此时外邪入里，生化乏源，玄府闭塞久久不解，气液营卫不得出入，肺络接连受累，从而出现咳嗽咯痰，痰白或黄质稠，难以咯出，伴有不同程度的胸闷气促，舌红苔黄腻，脉滑。《素问·风论》亦有云：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白。”从这里所描述的临床表现上来看，恶风、多汗、时咳短气、昼轻暮甚等也类似于本病的慢性病程因外感而急性加重。此时外风引动内风，内风之势渐起，内外合邪致使疾病进展，气机不畅愈重，津停为痰、血停成瘀，痰瘀停聚，正如《素问·痹论》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，临床出现一派络瘀之象[14]。痰瘀互结，阻于四肢则见关节肿胀、疼痛、积液；阻于血脉，营血不行、流溢于脉外，则见皮肤紫癜；阻于肺络，胸中气血壅塞不行，津液亏损，渐为肺痹，出现呼吸浅快、唇甲紫绀等低氧血症表现，继而肺泡上皮细胞过度修复，向肺纤维化表型转变，高分辨率CT显示双肺底及胸膜下网格影、条索影、蜂窝影[15]。此时为进展期，内风之势席卷肺野，重者可在短短数周内出现“白肺”，形成弥漫性肺间质病变，正合风性善变的特点。总之，外邪扰乱或“五体痹”内舍于肺，胸中气血壅塞不行，痰瘀互结，邪气伏络，肺络生风。外风不灭，内风不熄，五脏不安，内风又生，致使病情进展。因此，痰、瘀、风不仅是本期的病理要素，且为决定病程发展的转折。

2.3 末期：肺痿已成，神机失用本期患者络脉闭塞，络中津液气血的双向渗灌被阻断，络脉失养，四肢可见倦怠无力、甚或痿弱不用；肺络津液干涸，肺不能自滋其干，渐成肺痿，症见慢性咳嗽咯痰、咯痰无力，甚或痰中带血丝；肾失纳气、封藏，出现呼多吸少、动则尤甚，大量蛋白尿等；心脉上贯于肺，下络于肾，一旦肺肾俱衰，心气亦损，导致心肺血管重构，肺动脉高压甚或心力衰竭。“血气者，人之神”“津液相成，神乃自生”“人之……神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”，神机失用与玄府密闭密切相关。然气之与血，性属阴阳，合为一体，气滞气竭俱伤血，动血破血又可耗气，如此循环往复，神窍生化失常，神机运转不能，最终神亡机止，临证可见神机运转“不及”的一派征象，如动作不能、神志异常、意识模糊乃至丧失等，或出现狂躁、惊厥、谵语等神机运转“过度”的征象[16]。从现代医学角度，此时机体慢性缺氧、二氧化碳潴留等进一步损伤肺血管内皮细胞，而有效肺通气量下降又加重组织器官的缺血缺氧，如此往复，形成恶性循环，导致肺性脑病及多器官衰竭。此期临床最危重，涉及肺肾心，预后极差，危及生命。

3 从“开玄通络”论治CTD-ILD

肺脏作为络脉聚集之处，CTD-ILD病变表现为肺络结构功能异常，与西医所指肺部微循环障碍具有相关性。因此，采用“开玄通络”法，调节玄府的启闭、促进肺络疏通，可以改善肺脏微环境及代谢、改变肺脏微观病理状态，从而达到治疗CTD-ILD、预防向肺纤维化进展的目的。而“开玄通络”与其他中医治法，如“化痰祛瘀”“调和营卫”“治风”[17-19]等并不相悖，是上述各种治法的总结，蕴含上述各种治法，相互之间无主佐之分。此外，玄府与肺络在生理病理上关系密切，在治法上须统筹兼顾，临证时应当审时度势、视其虚实、分期论治，有机结合攻、补各类治法，才可复流通气液、灌渗气血、运转神机之功。

3.1 不离辛药对于玄府病，刘完素主张“开发郁结，宣通气液”，提出“以辛开玄”；对于络病，叶天士指出“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“着而不移，是为阴邪聚络，大旨当以辛温入血络治之”，倡导“络以辛为泄”；故对于玄府、肺络的论治均应以辛开泄。辛为五味之一，其气味芳香，具有行、散、润、化、通、升六大作用，上行下达，通透内外[20]。根据CTD-ILD患者各期气滞、血瘀、痰凝的病理特点，针对肺脏络气瘀滞，存在血液黏、浓、凝、聚病理状态[21]，临床各期治疗均应不离辛药。现代药理研究已证明，多数辛味药能明显改善循环，具有抗血小板凝聚、抗血栓、降低血液黏稠度等作用[22]。在该病治疗中，用“辛”药其效有三：其一，痰浊、瘀血等病理产物贯穿CTD-ILD发病始终，病邪胶着难去，而辛可行气，气行则血行，芳香之气又醒脾，使痰、湿、瘀得以运化，邪祛正安；其二，CTD-ILD病程日久，痰湿瘀血深伏肺络，辛味药借其辛香走窜之性，引诸药直达肺络；其三，肺痹日渐演进为肺痿，玄府、肺络俱虚，若一味蛮补，则有壅滞之嫌，而辛药之轻灵恰可平衡补药之厚重。

在临床应用中，辛药又以风药、虫药为代表。《神农本草经百种录》中记载“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。风药秉承风性之轻灵，彻达上下表里，走而不守，可使玄府开、气血通、津液行，临床常用的风药有川芎、羌活、香附、桂枝、穿山甲等。《绛雪园古方选注》曰：“灵活嗜血之虫为向导，飞者走阳络，潜者走阴络。”《临证指南医案》中记载虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，有“搜剔络中混处之邪”的功效。邪结肺络隐曲之处，非一般草木之品可及，须借虫蚁搜逐血中，才可追拔深入肺络之邪，熄内动之风，常用虫药有蜈蚣、地龙、全蝎、穿山甲、水蛭等。现代药理证实，水蛭等虫药可以抑制凝血酶在肺内的表达，减少纤维蛋白沉积，从而抗肺纤维化[23]。

3.2 重视通补《灵枢·天年》中记载：“血气虚，脉不通”，气血亏虚，不能充盈脉道，血液干涸，络脉失养，血行迟缓，则痰瘀自生，而痰瘀等病理产物又可加重虚衰而致恶性循环，由此可知，因虚而滞是肺络病变的关键。《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜。”不唯肺络，玄府病亦当行以补助通之法，宗“气行则血行、气行则痰除”的思想，临床上常大剂量使用补气之力宏效专的黄芪，以畅通血流、荣养络脉，从而延缓或逆转疾病进展。现代研究也表明，黄芪能扩血管，改善血液流变学，改变肺脏微循环，保护肺脏功能[24]。此外，《金匮要略》有言：“肺痿之病，从何得之?师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”明确指出失治误治后津液亡失，是肺痿的重要病因，范永升教授临证时喜配伍天花粉、玄参、北沙参、麦冬等滋养肺阴之品，滋养阴液，使络通而不伤阴，寓通于补，延缓进展为肺痿[25]。

3.3 分期论治初期以“宣肺开玄、畅通气机”为主。本期邪气初入、玄府初闭，邪气盛而正气未衰，病位在肺卫与肌表，此时处于临床急性期，应充分发挥中医“急则治其标”“祛邪而病自安”的思想，治疗当宣肺开玄，给邪以出路。如见头面皮肤漫肿光亮、触之无弹性，舌苔薄白，脉浮滑，是为风水相搏，当开玄利水，方选越婢加术汤加减；如见头颈肩背处鲜红色皮疹，部分可出现溃烂，舌红，脉浮滑数，是为风兼热邪，当辛凉开玄，以防止风热化火，邪入营血，内陷心包，方选麻黄连翘赤小豆汤合桂枝汤加减[26]；如见干咳无痰、咽痒，舌红苔薄黄，脉浮，是为肺失宣肃，当宣肺开玄，方选疏风宣肺汤加减[27]；如见口眼干燥，干咳少痰，舌红苔光剥，是为风兼燥邪，当轻宣辛开、养阴润肺，亦需防风燥化火，煎熬血液，血虚再生内风，方选桑杏汤加减。

中期以“化痰祛瘀、搜风通络”为宜。本期病情较为复杂，痰瘀互结，内风已成，病程延绵，在清热化痰、搜风安络治标的同时，要更加注重活血化瘀以治本，临证方选柴芩温胆汤加减[27]；若草木不能及，予石见穿、莪术、紫石英等金石之品攻坚破积、消肿散结，更重用全蝎、蜈蚣等虫类药“搜络中之风，推陈生新”；病程中有高热、喘急、皮疹红赤者，为内风燔炽，可选麻杏石甘汤加减；痰热明显者可选百合固金汤合漏芦连翘散加减[26]；痰瘀甚者选用血府逐瘀汤加减。

末期以“扶正固本、转复神机”为要。此期肺虚久病，损及脾肾，致使肺失宣降，脾失运化，疾病慢性迁延，而损及心肾或可导致病情骤然加剧。故在本期治疗之时，要整体调治，肺脾肾三脏同补，临床常用补肺汤、参蛤散、金水六君煎、右归饮化裁。此外，终末期患者长期维持糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，其属“壮火食气”之品，长期用之“戕伐”气阴，张伟教授仿通补的思路，以宣散开逐为辅，益气养阴为主之法，防治激素及免疫抑制剂的不良反应临床收效颇丰[28]。临床症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，此为肾不纳气，加磁石、沉香纳气归元；症见喘息不得平卧，咳吐清稀涎沫，下肢浮肿，心动悸，此为阳虚水泛，予真武汤合苓桂术甘汤加减[29-30]；症见神昏谵妄，此为神机失用，还需配伍开窍醒神类药物以复神机。

4 结语

CTD-ILD发病涉及免疫功能障碍、慢性炎症、血管重塑等多种复杂机制，由于激素及免疫抑制剂治疗的副作用，使得西医治疗长期获益存在争议。中西医结合治疗该类疾病临床效果确切，正逐渐成为研究热点。“玄府闭塞”是本病的初始环节，“气血失常、络脉瘀滞”是CTD-ILD发展的必经阶段，在临床治疗中应当重视开玄通络法的运用。临证时为了增强疗效，在开玄通络的基础上，还应当审慎分析脏腑气血虚实，临证配合攻、补各类治法，消除各种致病因素，已病防变，充分发挥中医学对治疗疾病的整体观念。把握开玄通络法的运用时机，进一步深入发掘开玄通络法干预该病的治疗，揭示“玄府-肺络”与CTD-ILD的内在客观联系，具有积极的临床意义。而如何采用中西医结合手段对症状、体征和指标进行量化以验证、指导该理论在CTD-ILD中的进一步应用，则值得研究与深思。