腹膜后穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎的效果及对患者血清相关指标的影响

车政达，刁海，曹志强

（海城市中心医院急诊科，辽宁 海城 114200）

重症急性胰腺炎为临床常见疾病，极可能使患者出现多器官、多系统功能障碍，甚至衰竭，且病死率较高[1]。导致重症急性胰腺炎患者死亡的主要因素为继发胰腺、胰周感染（secondary pancreatic infection，SPI），SPI中主要有感染性胰腺坏死、胰周脓肿、胰腺假性囊肿合并感染，尤其在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）疾病发生后的2～3周，极易导致患者死亡[2]。微创手术治疗SAP效果显著，但因疾病早期难以准确区分胰腺正常组织、坏死组织，导致手术难以彻底清除坏死组织，甚至有可能导致机体代谢、循环紊乱更为严重，引发严重并发症，导致病死率明显上升。因此，有效控制患者感染具有重要意义。通过穿刺引流可有效治疗重症急性胰腺炎患者，主要方法为腹膜后穿刺置管引流术（retroperitoneal puncture catheter drainage，PRCD）、腹腔穿刺置管引流术（abdominal puncture drainage，APD）等[3]。基于此，本研究选取2018年5月至2019年9月本院收治的74例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，旨在探讨PRCD的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年5月至2019年9月本院收治的74例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，按照随机数字抽取法分为观察组和对照组，各37例。观察组男20例，女17例；年龄31～74岁，平均年龄（64.53±2.49）岁；病程10～55 h，平均病程（46.71±2.16）h；胆源性因素23例，酒精性因素12例，不明原因2例。对照组男21例，女16例；年龄31～73岁，平均年龄（64.48±2.51）岁；病程10～55 h，平均（46.65±2.13）h；胆源性因素21例，酒精性因素14例，不明原因2例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者均符合急性胰腺炎诊治标准[4]；存在盆腔、腹腔积液；均为首次确诊，无穿刺引流、抗生素治疗史；发病时间＞10 h；患者或家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：急性腹膜炎；药物导致的继发性急性胰腺炎；内镜治疗史；穿刺引流后实施腹膜后坏死组织清除术史。

1.2 方法 观察组采用PRCD治疗，指导患者保持仰卧位，实施腹部CT扫描，明确胰腺坏死病灶位置、引流部位。经腹膜后入路进行穿刺定位，选取左侧腰腹处，将左侧腋中线、十二肋下缘相交之处作为定点。穿刺针由腹膜后通过皮肤、皮下组织、肌肉层完成进针，不可进入腹腔内，由肾前筋膜上方进针，通过体表定位标尺、CT光标线完成引流部位的准确定位。放置微导丝，通过扩张管进行扩皮，更改为硬质导丝，置入外引流管，若坏死组织、脓液较稀薄，在完成引流后可观察到流出的坏死脓液，及时将引流液送检，连接引流袋，采用0.9%氯化钠溶液持续冲洗。引流术后注意加强引流管冲洗，保证引流管通畅性，当冲洗液内絮状物消失，或冲洗液恢复清亮，可结束引流。若引流管因坏死组织而出现堵塞现象，可于原位放置较粗引流管。拔管标准：血常规恢复正常，体温正常，无阳性体征，CT下脓肿消除，引流量连续3 d均少于10 ml，渗出液保持清亮。

对照组采用APD治疗，患者保持仰卧位，实施腹腔CT扫描，确定腹腔、盆腔积液部位。通常选取肝周、脾周、盆腔积液最低处作为穿刺点。常规消毒麻醉后，经CT引导实施穿刺，按照积液具体部位调节针头进位，使之到达最佳引流处，放置引流管，连接引流袋。其他处理方法同观察组。

1.3 观察指标①比较两组治疗前与治疗后3 d生化指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉酶样蛋白A（serum amyloid A，SAA），CRP采用散射比浊法检测，PCT采用化学发光法检测，SAA采用固相夹心法酶联免疫吸附实验法检测；②比较两组恢复情况，包括症状消失时间、血清淀粉酶恢复时间、引流时间、ICU住院时间、总住院时间；③比较两组并发症情况，包括胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、腹腔感染、消化道瘘。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学方法进行数据处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生化指标比较治疗前，两组CRP、PCT、SAA水平比较差异无统计学意义；治疗后，观察组CRP、PCT、SAA水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组生化指标比较（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups(±s)

表1 两组生化指标比较（±s）Table 1 Comparison of biochemical indicators between the two groups(±s)

注：CRP，C反应蛋白；PCT，降钙素原；SAA，血清淀粉酶样蛋白A

组别对照组（n=37）观察组（n=37）t值P值CRP（mg/L）治疗前123.75±4.56124.13±4.600.3570.722治疗后75.92±4.1860.25±4.2615.971＜0.001 PCT（μg/L）治疗前8.22±1.568.30±1.590.2180.828治疗后0.96±0.140.72±0.157.115＜0.001 SAA（mg/L）治疗前515.75±5.65516.28±5.590.4060.686治疗后319.85±4.85290.46±4.7626.307＜0.001

2.2 两组恢复情况比较两组症状消失时间、血清淀粉酶恢复时间、引流时间、ICU住院时间、总住院时间比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组恢复情况比较（±s，d）Table 2 Comparison of recovery between the two groups(±s,d)

表2 两组恢复情况比较（±s，d）Table 2 Comparison of recovery between the two groups(±s,d)

组别对照组（n=37）观察组（n=37）t值P值症状消失时间9.06±1.608.85±1.580.5680.572血清淀粉酶恢复时间4.36±0.764.58±0.691.3040.197引流时间9.11±1.708.72±1.670.9950.323 ICU住院时间8.28±1.767.86±1.811.0120.315总住院时间17.68±2.4618.39±2.511.2290.223

2.3 两组并发症发生情况比较两组并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

急性胰腺炎通常会导致机体形成较多炎性坏死物质，致使机体出现炎症反应综合征，导致患者多脏器受损，甚至死亡[5]。若在急性期对患者实施手术治疗，易造成机体代谢紊乱，导致心肺承受较大压力，增加并发症发生风险，甚至导致患者死亡。急性期清除患者血性腹水，在一定程度上可降低腹腔感染程度[6]。采用穿刺引流治疗重症急性胰腺炎患者效果显著，对患者渡过急性期具有明显促进作用。

本研究结果显示，治疗后，观察组CRP、PCT、SAA水平均低于对照组（P＜0.05），两组症状消失时间、血清淀粉酶恢复时间、引流时间、ICU住院时间、总住院时间比较差异均无统计学意义；两组并发症发生率比较差异无统计学意义。提示采用PRCD治疗与APD治疗，患者恢复时间及并发症方面无明显差异，但PRCD治疗在降低CRP、PCT、SAA水平方面具有一定优势。胰腺是处在腹膜后的器官，而腹膜后间隙处于封闭状态，但却广泛存在[7]。腹膜后高压、腹膜后间室综合征是重症急性胰腺炎患者发生时的主要症状，且通常导致患者受到较显著影响。因此，通过腹膜后入路治疗重症急性胰腺炎，及时消除腹膜后高压、腹膜后间室综合征，对提高临床疗效具有重要意义。根据解剖结构分析，胰腺处于机体腹腔之后，当重症急性胰腺炎产生时，会导致大量炎症积液形成，且大量积聚于腹膜后，通过PRCD方式进行引流，使引流更彻底[8]。其次，PRCD引流后早期采用0.9%氯化钠溶液进行连续冲洗，可及时清除患者促炎症因子，可促进患者康复，有效预防术后感染。且经腹腔后间隙达到胰腺时，其穿刺路径短，可明显降低机体受损程度，避免导致腹腔正前位置、脏器受损，可预防外界病菌进入腹腔，从而引发感染[9]。

SAA是一种异质类蛋白质，当出现急性时相反应时，可受细胞因子刺激，于肝脏大量形成，当出现炎症反应时，可使SAA大量结合高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL），与巨噬细胞保持较高亲和力，对HDL代谢具有明显调节作用，可使炎症细胞形成明显趋化。CRP在临床检测中较为常用，可有效鉴别诊断急性感染性疾病，手术后检测可评估感染情况。当出现急性组织损伤后，肝脏会快速合成大量SAA、CRP，使血清中SAA、CRP水平快速升高，且会因疾病程度不同而出现不同程度变化。PCT在形成过程中，会因细菌毒素、多种炎症因子而受到诱导和调节，若患者出现严重感染、脓毒血症等症状，通常会使肝脏大量分泌PCT，导致血清内含量显著升高。但在患者出现自身免疫、过敏、病毒感染时通常不会导致PCT升高。因此，血清PCT在临床使用时具有较高特异性、灵敏度[10]。在重症急性胰腺炎治疗中，采用SAA、CRP、PCT进行评估，可及时了解患者炎症反应的变化情况，评估病情改善情况[11]。采用PRCD治疗，患者术后SAA、CRP、PCT水平明显降低，表明患者炎症反应得到明显改善，患者恢复效果显著[12]。但值得注意的是，在研究过程中，受样本量、时间等方面的限制，APD、PRCD引流后，两组并发症无明显差异，但通常认为，行PRCD治疗患者并发症的发生率更低，因此，还需增加样本量予以进一步的研究确定，以明确结论。

综上所述，PRCD治疗重症急性胰腺炎效果显著，可改善生化指标和临床症状，且并发症少，值得临床推广应用。