老年人腹腔镜手术血流动力学及氧供平衡的研究

赵丹梅 赵世凌

（辽宁省大连市第三人民医院麻醉科，辽宁 大连 116033）

随着社会老龄化的发展，老年患者不断增多，结肠癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤，根治性切除是治疗结肠癌的有效方法。由于腹腔镜下结肠癌根治手术与传统的开腹手术相比，具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，因此目前已经得到广泛的应用[1-2]。寻找简单方便、经济可靠的监测指标，对患者血流动力学及氧供平衡均有重要意义。混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）可动态反映血流动力学及机体氧供平衡的变化[3-4]。国外一些研究发现[5-6]，针对血流动力学稳定患者，利用中心静脉导管获得的中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）与SvO2无明显偏差，能理想替代SvO2。本研究通过对60例患者进行了研究，通过对ScvO2的监测，对老年人腹腔镜手术中血流动力学及氧供平衡进行评估。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大连市第三人民医院2018年1-12月行择期腹腔镜下结肠癌根治的老年患者60例，根据入室测量ScvO2值分为两组，A组（ScvO2≤70%，28例），男14例，女14例；年龄65～75岁，平均（69.32±2.70）岁。B组（ScvO2≥70%，32例），男18例，女14例；年龄65～77岁，平均（69.09±3.53）岁。A组与B组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者对研究内容均知情同意，本研究经医院伦理委员会批。

纳入标准：年龄≥65岁，符合手术指征，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：术前患者有严重循环、呼吸系统疾病，有肝功能损害，有麻醉药物过敏史。

1.2 方法 患者入室后行EEG、NIBP、SpO2监测，行中心静脉穿刺，将中心静脉导管经右侧颈内静脉放置至上腔静脉近右心房处，同时，行有创桡动脉监测，连接Vigileo监测仪。于入室（T1）、气腹2 h（T2）、拔管后6 h（T3）、拔管12 h（T4）4个时间点分别采集桡动脉及中心静脉血标本，采用血气分析仪测试血标本，获得ScvO2及乳酸（LAC）结果。

1.3 观察指标 观察患者不同时段ScvO2及乳酸（LAC）及心排出量（CO）、NIBP、SPO2，比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 本试验所有数据统计分析均采用SPSS22.0统计分析软件进行处理，首先对资料进行正态性检验与方差齐性分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间同一时点两个均数的比较采用两个独立样本t检验，组内两个均数比较采用配对t检验，计数资料采用卡方（χ2）检验，应用Pearson相关分析进行两变量相关性研究，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 患者性别、年龄及气腹时间无显著性差异（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者动态监测不同时间点LAC、ScvO2的变化情况比较 A组患者在拔管后6 h、12 h，ScvO2显著降低，LAC显著升高；A组的ScvO2低于B组，LAC高于B组。见表2。

表2 两组患者不同时间点LAC、ScvO2的变化情况比较（）

表2 两组患者不同时间点LAC、ScvO2的变化情况比较（）

注：a表示组内与T1比较，b表示与B组比较，P＜0.05有统计学差异。

B组患者在拔管后6 h、12 h，ScvO2显著降低，LAC显著升高，但在拔管后12 h，LAC、ScvO2均有回升。

2.3 两组LAC与ScvO2的相关性分析 LAC水平随着ScvO2降低而逐渐升高，二者变化呈负相关（r=0.71，P＜0.05）。

2.4 两组患者术后并发症比较 A组发生谵妄及低氧血症的概率显著高于B组。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

腹腔镜手术中，气腹、患者的体位及二氧化碳的持续吸收均会引起老年患者循环的剧烈改变，气腹压力超过10 mm Hg即可对血流动力学产生明显的影响[7-8]。此时腔静脉受压，静脉回心血量减少，前负荷下降引起心排血量的减少[9]。同时人工气腹使腹内压升高，导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔增大，肺顺应性下降，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。若不能及时纠正，可导致微循环衰竭。临床中常用CVP、MAP、尿量，作为全身氧供平衡的观察指标，但这些指标对组织缺氧的敏感性较弱。因此，需要寻找一种简单易推广的监测指标，监测氧供平衡及血流动力学的变化。

SvO2是肺动脉血氧饱和度，能反映血流动力学变化及全身组织氧供和氧耗状况，是评估机体氧供需平衡的一个重要参数，然而采血过程困难，须置入Swan-Ganz肺动脉漂浮导管，并发症众多，费用高，难以推广[10-11]。有研究认为ScvO2和SvO2有良好的相关性[12]，ScvO2基本可以反映SvO2的变化趋势，用ScvO2替代SvO2有利于病情变化做出快速判断。ScvO2采血方便，创伤小，易于在临床上推广使用。

本研究显示，患者于拔管后6 h、12 h，ScvO2显著降低。因疼痛、应激、寒战、高热可引起机体氧耗增加，贫血、缺氧、心排血量减少等引起氧供减少，氧耗的增加及氧供的减少均会引起ScvO2降低。因此，结肠癌术后应通过镇静、镇痛、维持合适的体温减少氧耗，增加氧供。当ScvO2发生变化时须结合CO、动脉血乳酸，逐一分析各影响因素，做出综合判断。

大量研究表明：机体组织器官灌注程度与乳酸水平密切相关[13]。排除肝功能异常及其他影响因素，乳酸越高提示机体组织缺氧越严重。血乳酸测定方法简单、快捷、费用低，可床旁监测，监测组织灌注情况[14]。如临床治疗有效，机体微循环灌注改善，氧合短期内迅速好转，则乳酸较基础值下降迅速，提示病情好转[15]。

本研究显示，ScvO2的变化与患者的术后并发症相关，ScvO2的下降将会使老年患者术后谵妄及低氧血症的发生率增加，因此，有效的监测LAC和ScvO2可减少术后并发症的发生。

LAC和ScvO2都是反映组织氧供的指标，二者之间有一定的关联[16-18]，当全身氧输送降低或全身氧耗需求超过氧输送时，ScvO2降低，机体的无氧代谢增加，乳酸生成增多[19-20]。任何一个指标单独应用，都有很多局限，产生偏倚，联合LAC及ScvO2检测，都能从不同方面及角度，共同反映机体组织氧供与氧需平衡状况。随着连续ScvO2监测技术应用于临床对危重患者的围手术期监测，有了更便捷更有效的方法。

总之，维持老年患者腹腔镜下氧供需平衡是一个重要任务，ScvO2联合乳酸对结肠癌患者的早期预后具有重要的指导意义，当然本研究样本量较小，腹腔镜结肠癌根治患者的氧供需平衡存在多种因素的影响，故还需要进一步研究其他影响指标，寻求更加精确的指标来指导临床，临床服务，让患者受益。