糖尿病性乳酸性酸中毒

杜瑞琴 李全民

在糖尿病的急性并发症中，糖尿病乳酸性酸中毒发生率虽不太高，但危害极大，病死率非常高，需要予以重视。

乳酸性酸中毒的发病因素

1.慢性并发症和不良生活习惯导致乳酸过多：糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成增加;如果患者有心、肺功能不良，肾脏疾病，都会造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加;急性休克时伴有末梢循环衰竭，组织缺血缺氧，使乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒，酒精在乙醇脱氢酶的作用下生成乙醛，乙醛氧化生成乙酸，乙酸进一步代谢使机体生成乳酸增多;一氧化碳中毒可直接抑制呼吸链的细胞色素氧化酶的作用，使动脉氧含量降低，產生低氧血症而造成乳酸中毒;儿茶酚胺能收缩骨骼肌及肝内血管，引起肝摄取乳酸功能下降，肌肉因组织缺氧而释放乳酸增加，造成血中乳酸增高;等。

2.乳酸清除不足：糖尿病的急性并发症，如感染、酮症酸中毒等，可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒;糖尿病慢性并发症，如肝肾功能障碍可影响乳酸的代谢、转化及排出;双胍类降糖药使用不当（剂量过大或选择不当），尤其苯乙双胍，其半衰期长，排泄缓慢，能抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积。此外，临床上还有很多可引起乳酸升高的因素，如对乙酰氨基酸大剂量或长期服用，可引起暴发性肝坏死，使乳酸清除障碍。

乳酸性酸中毒临床表现

乳酸性酸中毒的临床表现与酮症酸中毒的症状有些类似，比如都会疲乏无力，出现不明原因的厌食、恶心、呕吐，呼吸大且深。主要见于服用双胍类药物的老年糖尿病合并慢性心、肺疾病或肝肾功能障碍患者，一旦出现感染、脱水、血容量减少、饥饿等，极易发乳酸性酸中毒。

乳酸性酸中毒起病较急，轻症可仅有疲乏无力、恶心、呕吐、食欲降低、腹痛、头昏、困倦、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度可全身酸软、口唇发绀、深大呼吸（不伴酮臭味）、血压和体温下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，及意识障碍、嗜睡、木僵、昏睡等症状。更重者可致昏迷。缺氧引起者有紫绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。但本病症状与体征可无特异性，轻症临床表现可不明显，易被原发或诱发疾病的症状所掩盖，应注意避免误诊或漏诊。

乳酸性酸中毒的危害

严重的乳酸性酸中毒可造成机体多个脏器损伤，需尽早纠正。乳酸性酸中毒病死率较高，并随着血乳酸水平的升高而增高。有文献报道，当血乳酸在1.4～4.4毫摩尔/升时，病死率20%;血乳酸4.5～8.9毫摩尔/升时，病死率增至74%;如果血乳酸达到9.0～13毫摩尔/升，病死率可达到90%以上;当血乳酸大于13毫摩尔/升时，病死率高达98%。

乳酸性酸中毒的急救及治疗措施

乳酸性酸中毒发展并达到目前通用的诊断标准后，即使通过治疗能使乳酸下降，也无法改善预后，死亡率很高。因此，对高乳酸血症患者（即无酸血症，但乳酸>2毫摩尔/升）需及时治疗各种潜在诱因，积极预防诱发因素，早期发现及时治疗，及时抢救，并密切随访观察。

乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应不佳，因而预防比治疗更为重要，具体措施如下。

1.对需用双胍类降糖药物治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍。严格遵循双胍类药物适应证、禁忌症，规范使用双胍类药物。

2.积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病，控制各种诱发因素，并密切随访观察。

3.糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可能引起乳酸性酸中毒的药物。