桩道预备的时机和方式对Hiflow根管封闭剂的根尖微渗漏的影响

杨健 方怡红 张祎

（1 南昌大学附属口腔医院，江西 南昌 331700；2 进贤县人民医院口腔科，江西 南昌 331700）

牙体牙髓以及根尖周病治疗中，完善的根管充填和严密的根尖封闭是根管治疗的成功关键[1-4]。其主要目的在于严控感染，根管封闭剂属于根充物中的黏接以及封闭的关键构成要素，因此使用的封闭剂类型可能会成为影响微渗漏的关键要素[5]。桩道的预备是指移除冠方局部牙胶，仅仅只是保留根方大概5 mm的充填物，在桩道预备的过程中只有剩余根充物的完整才能保证根尖的封闭性[6-7]，因此在确保安全根管充填高度的前提下，桩道预备的时机也会直接影响根管的根尖封闭性。国内外近年来研究根管充填后微渗漏的常用方法有Derkson[8]提出的定量流体滤过渗漏测定法，因需要特殊仪器，影响因素较多，操作较复杂；而Xu等最早应用葡萄糖作为示踪物检测根管微渗漏[9]，这种方法简单、灵敏、准确。葡萄糖分子小，易通过极小的间隙，且是微生物必需的营养物质，有良好的临床相关性[10]。本文试验采用蔗糖定量检测微渗漏方法对AH-plus根管封闭剂和Hiflow根管封闭剂在采用不同的桩道预备时机和方式的根尖微渗漏量进行对比。

1 一般材料

1.1 样本的收集与纳排标准 收集本院口腔科近6个月内因正畸拔除的单根管下颌前磨牙100颗，患者年龄20～40岁，按统一的纳排标准将样本进行入组。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.2 纳入标准 目测牙体完整无龋坏、颊舌向、近远中向X线片均显示为单根管，同时根管通畅没有根尖吸收，根管弯曲度牙齿形态大小类同，牙根长度不短于16 mm。所有牙齿拔出后都必须及时的应用生理盐水冲洗干净，手动去除牙体表面的结石以及软组织，同时详细的记录侧方根尖孔的相关情况，保存在4 ℃的生理盐水中备用。

1.3 排除标准 牙体折裂、隐裂；双根管或多根管；牙根管闭锁不通畅；牙根弯曲大于15°；牙根长度小于16 mm，根尖孔发育不全均予以排除。

2 样本预备与分组

2.1 样本预备 常规开髓拔髓后，保持牙根长度13 mm，把15#K锉插入根管到肉眼在根尖孔处看到锉尖，退出K锉确定根管工作长度，根管工作长度为牙根长度减1 mm，即根管工作长度均为12 mm。Pro Taper镍钛机动预备器械预备根管至3004#。根管预备过程中运用2.50%次氯酸钠溶液冲洗根管，结束根管预备后运用17%EDTA 2 mL+超声间断（共1 min）进行冲洗。

2.2 试验分组 根管预备完成后，将随机分成6个试验组依次为试验A、B、C、D、C1、D1组和一个阳性对照组（E组）一个阴性对照组（F组），各试验组样本均为15颗，阳性对照组与阴性对照组每组样本5颗，阳性对照组仅做热牙胶充填根管，阴性对照组Hiflow+热牙胶充填根管，试验A组AH-plus+热牙胶连续波充填法充填根管后，即刻去除7 mm牙胶尖P钻行桩道预备，试验B组Hiflow+热牙胶连续波充填法充填根管后，即刻的去除7 mm牙胶尖P钻行桩道预备，试验C、D组AH -plus+热牙胶连续波充填法充填根管，试验C1、D1组Hiflow+热牙胶连续波充填法充填根管，所有充填完成的牙拍摄根尖片检查根充效果，保证根管充填完全。将完成充填的试验牙放置37 ℃恒温水浴箱保存1周，试验C、C1组使用P钻直接去除7 mm牙胶并进行桩道预备，试验D、D1组优先使用携热器去除7 mm牙胶后再进行桩道预备，具体分组情况见表1。

表1 试验分组

2.3 搭建微渗漏模型 将完成根管充填和桩道预备的试验组和对照组样本外表面均匀涂指甲油，其中试验组以及阳性对照组的牙根外表面涂指甲油2层，根尖孔除外，阴性对照组牙根外表面包括根尖孔全都涂2层指甲油，待其自然晾干后，把每颗牙固定于根管微渗漏检测模型（见图1）。把上述装置放在室温100%湿度的环境中，在第1、7、14、21、28天，取出玻璃瓶内液体，并更换玻璃瓶及瓶内0.2%NaN3溶液。

图1 根管微渗漏检测模型

2.4 统计分析 用统计学软件SPSS 26.0（IBM，USA）处理并分析数据，满足正态分布计量资料以（平均数±标准差）表示，非正态分布计量资料以（中位数±百分位间距）表示。数据进行非参数检验，两独立样本间进行U检验，多个独立样本进行K-W检验，当检测后的P值小于0.05时，则表示为组间对比结果具有统计学意义。

3 结果

试验过程中阴性对照组从始至终均未检测到蔗糖，表明装置密封性良好；阳性对照组第一天即检测出较高浓度的蔗糖见图2-1。Hiflow根管封闭剂以及AH-plus根管封闭剂不同预备时机和方式的微渗漏量具体见表2、表3。各组微渗漏量的比较见图2-2。

表2 Hiflow根管封闭剂的不同预备时机和方式的微渗漏量（mmol/L，）

表2 Hiflow根管封闭剂的不同预备时机和方式的微渗漏量（mmol/L，）

表3 AH-plus根管封闭剂的不同预备时机和方式的微渗漏量（mmol/L，）

表3 AH-plus根管封闭剂的不同预备时机和方式的微渗漏量（mmol/L，）

图2-2 各试验组蔗糖渗漏量的比较

图2-1 阳性对照组与阴性对照组蔗糖渗出量

随着时间的延长，蔗糖渗出量越多（P＜0.05），两组材料在第1天和第7天渗漏量差异无统计学意义（P＞0.05），从第14天起Hiflow总体的微渗漏量显著的少于AH-plus（P＜0.05），两种根管封闭剂的即刻预备组微渗漏量2周后也均少于它们的延迟1周后预备组（P＜0.05）。两组根管封闭剂延迟1周后预备组使用携热器组微渗漏量与使用P钻组无显著差异（P＞0.05）。

4 讨论

4.1 微渗漏同根管封闭剂的关联性 牙胶尖与根管封闭剂属于很常见的根管充填材料。牙胶属于一种不可渗透的惰性材料，很难同牙本质融合为整体，封闭根管必须与封闭剂配合使用。根管封闭剂自身具备一定的流动性，能够更好地进入至根管壁与牙胶或牙胶之间的缝隙。对于具体何种类型的封闭剂可以更好的适应根尖组织实现更好的封闭能力，目前并没有统一的认识和结果[11]。AH-plus是环氧树脂类根管封闭剂，AH 26也是属于同类型封闭剂，具有较好的流动性能、根尖封闭性及长期的体积稳定性[12]。AH-plus是AH 26的改进产品，减少了醛类物质的析出，添加了硅油成分，具有更好的混合性、流动性和生物相容性[13]，得到了国内外临床口腔医师的青睐[14]。但AH-plus也存在黏接牙本质却不能与牙胶黏接等缺点，可能造成充填材料和根管壁间出现裂隙，最终影响封闭性能[15]。Hiflow根管封闭剂是一种新型的硅酸盐类生物陶瓷材料，与目前临床使用的iRoot SP属于同类型的根管封闭剂，Hiflow根管封闭剂是iRoot SP根管封闭剂的升级版，能耐高温达150～220 ℃，且高温能够增加其流动性，使得在进行热牙胶充填时更加有利于侧支根管的封闭；而iRoot SP在140 ℃左右就会发生变性，影响它固化时间、流动性和黏结性能[16]。当前并没有出现一种根充材料能够完全实现根尖封闭，所以选取一种根尖封闭性良好的根充材料就显得非常关键。

4.2 微渗漏与桩道预备的关系 桩道预备一般分为延迟预备和即刻预备，确保良好的根尖封闭也是实现修复成功的重要基础。延迟预备是指常规根管治疗术后1～2周再实施桩道预备，更方便关注根管充填后根尖病变的愈合情况；即刻预备时根管封闭剂没有实现完全硬化，依然具备一定的流动性，其可以有效的封闭牙胶以及根管壁之间出现的缝隙，最终产生良好的黏结界面。临床操作过程中，通常可以从选取的充填材料以及方式等进行综合考量，选择最佳的桩道预备时机。

4.3 根尖微渗漏的检测方法 临床实践中比较常用的微渗漏检测方法涵盖了染料渗透法、葡萄糖渗透法及其蔗糖微渗漏检测法等其他类似的方法等。染料渗透法也是目前检测根尖微渗漏的常用方法，但其操作难度大，测量数据存在偏差。葡萄糖作为示踪物检测根管微渗漏，方法简单、灵敏、准确，因葡萄糖分子小，易通过极小的间隙，且是微生物必需的营养物质，有良好的临床相关性。但因生物陶瓷类根管封闭剂固化后均呈强碱性，推测Hiflow与应与同类材料类似，在固化后应呈碱性状态。而葡萄糖在碱性环境中可发生氧化，生成葡萄糖酸，可能影响其检侧结果的准确性。蔗糖由于缺乏参与氧化还原反应必需的半缩醛基，被称为非还原性糖，常温时其溶液在酸性和碱性环境下稳定性好，可以作为微渗漏检测示踪物。

4.4 研究现状 由本文的试验结果可以看出，即刻桩道预备组和延迟预备组，两种根充材料的根尖封闭性在第1、7天没有显著的不同，而两种材料在第14天、21天、28天即刻组与延迟组Hiflow的蔗糖渗漏量均小于AH-plus组；两种封闭剂的延迟桩道预备组在第14天开始至28天的微渗漏值出现递增，具有统计学意义。因此可以看出，延迟桩道预备在一定程度上递增了根管充填后的根尖微渗漏。具体原因是因为即刻桩道预备过程中，根管充填材料没有完全的凝固，存在一定程度的流动性，即使钻针在桩道预备阶段中，牙胶尖存在一定程度的移位，但是牙胶尖受热而变软，垂直加压能够在一定程度上让其复位同封闭剂进行融合，等到根管充填材料凝固后，达到同样的根尖封闭性。

5 展望与不足

通过本文的试验结果可以看出，在桩冠修复时，运用AH-plus糊剂作为根充材料时，更适合即刻桩道预备。Hiflow充填作为全新的生物材料，因为其自身极佳的根尖封闭性能，在一定程度上可以成为临床桩冠修复前的首选根充材料，其根尖封闭效果在一定程度上受桩道预备时机干扰。Hiflow根管封闭剂具有充填操作方便，临床操作时间充足，与牙本质黏接界面稳定等优势，以期可以作为临床根管封闭剂的一种新选择。不过由于本文试验检测微渗漏的观察时间只达到根充后28 d，长期的根管封闭能力也需要进行不断深入的分析，另外本文试验属于离体试验，在临床实践上需要进行不断的分析和研讨。