彩超和MRCP诊断胆总管结石临床应用价值探讨

张蕾

（辽宁省盘锦市中心医院，辽宁 盘锦 124011）

胆总管结石指的是在人体中胆总管内部生长的结石，胆总管结石以胆色素结石为主，也有以胆色素为主的混合结石，在胆总管下段发生概率较高，根据胆结石的来源对其进行分类，分别命名为原发性和继发性胆总管结石。胆总管结石在胆管内部形成，其被称之为原发性胆囊结石[1]。分析胆总管结石病症发生原因，认为其与胆道蛔虫、胆汁淤积及胆道感染病症息息相关。继发性的胆管结石的结石大都来自原胆管内部，其类型大都为胆固醇结石。若不尽早采取干预措施对胆总管结石进行干预，极易导致患者发生急性胆管炎和胆源性胰腺炎病症[2]，明确患者病情后，才有利于尽早采取措施进行病症干预，本研究就对胆总管结石应用彩超及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）诊断的临床应用价值展开论述分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取162例胆总管的患者纳入试验研究范围，根据内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取出结石的相关病理诊断结果纳入研究人员，其均于2017年12月至2019年12月入我院接受诊治，采用回顾性分析方式进行分组，试验组中，男42例，女39例，年龄29～84岁，均值为（55.74±4.98）岁，病程均在0.60～5.40年，病程均值为（1.15±0.69）年，13例患者以体温上升症状为主，45例患者以反复性的右上腹部疼痛症状为主，23例患者以黄疸症状为主。对照组中，男43例，女38例，年龄30～85岁，均值为（55.66±4.82）岁，病程均在0.70～5.50年，病程均值为（1.23±0.72）年，15例患者以体温上升症状为主，46例患者以反复性的右上腹部疼痛症状为主，24例患者以黄疸症状为主。

纳入标准：①患者均经临床病理诊断确诊为胆总管结石病症。②患者及家属签署知情同意书。③患者年龄均在18～80岁。④患者均无手术禁忌证[3]。

排除标准：①排除严重思维障碍、精神异常、意识模糊的患者。②排除调查研究过程中失访的患者。③排除妊娠期或者哺乳期患者。④排除先天性心脏病或者肝、肾、脾、胃脏器质性变化的患者[4]。

两组患者一般资料数据差异不大，P＞0.05。本试验研究经医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用彩超诊断方式进行诊断，选择飞利浦彩色多普勒超声诊断仪（型号：iU22）对患者病症进行诊断，将超声探头的诊断频率设置为3.5 MHz，在超声诊断前，需要告知患者常规禁食水8 h以上，并取患者的侧卧位和仰卧位开展扫描，依据患者胆道的行走方向，合理调整患者体位，对探头角度进行调整，对患者胆总管是否存在扩张情况进行观察，若是存在扩张情况，需根据扩张的方向，对结石进行寻找，并对结石的数量、形态及体积进行观察记录[5]。

1.2.2 试验组 采用MRCP方式进行病症诊断，在进行检查前的6 h禁止患者饮水，患者取仰卧位后，采用腹带进行加压干预，告知患者平稳心态，稳定心理情绪，采用1.5T磁共振仪器（型号：MAGNETOM VERIO）对患者病症进行扫描，扫描包括体部线圈、横断位的扫描，扫描过程中需要合理设计扫描参数，将矩阵设置为256×128，SE序列下的T1加权成像的重复时间设置为350 ms，回波时间设置为16 ms，SE序列的T2加权成像的重复时间设置为4 000 ms，回波时间设置为88 ms。在扫描过程中，需要根据患者的常规横断面扫描图像对结石进行定位。在进行冠状位扫描过程中，需要将快速自旋回波的重复时间设置为7 500 ms，回波时间设置为99 ms，扫描的层厚度设置为4 mm，层间距设置为0，矩阵数值为256×160，视野控制在38 cm，连续扫描层面设置为14层，应用不屏气呼吸触发原始数据方式开展三维重建，通过重建图像，对结石进行全方位、多层次、多角度的观察[6]。

1.3 观察指标 根据内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取出结石的相关病理诊断结果分析两组患者诊断的准确率[7]。分析两组患者诊断的灵敏度和特异度。

1.4 统计学处理 将两组效果录入SPSS22.0软件，计量资料行t检验，用（）表示，计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断准确率 试验组诊断的准确率为98.77%（80/81），对照组诊断的准确率为87.65%（71/81），差异有统计学意义（χ2=7.900，P=0.005），P＜0.05。

2.2 试验组诊断结果 经研究，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取出结石的相关病理诊断结果表明，阴性胆总管结石患者31例，阳性胆总管结石患者50例，试验组MRCP诊断的阴性胆总管结石患者32例，阳性胆总管结石患者49例，灵敏度为93.75%，特异度为97.96%。见表1。

表1 试验组MRCP诊断结果（n）

2.3 对照组诊断结果 经研究，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取出结石的相关病理诊断结果表明，阴性胆总管结石患者30例，阳性胆总管结石患者51例，对照组彩超诊断的阴性胆总管结石患者20例，阳性胆总管结石患者61例，灵敏度为80%，特异度为77.05%，见表2。

表2 对照组彩超诊断结果（n）

两组诊断的灵敏度存在差异性，P＜0.05（χ2=6.254，P=0.002），特异性存在差异性，P＜0.05（χ2=8.417，P=0.000）。

3 讨论

胆总管结石在临床领域发生概率较高，继发性胆总管结石多于胆囊部位原发，原发性胆总管结石在亚洲区域的发生概率较高，其中又以肝内胆管结石的发生概率较高，在部分地区的胆结石患者中，肝内胆管结石的发生比例已经高达一半以上，其中有7/10的病例合并产生胆总管结石病症。继发性的胆总管结石病症极易在日本及西方国家之中发生，其中15%的美国人存在胆结石疾病，每年行胆囊切除手术干预的患者数量可高达70万人次以上，其中10%～15%的人群存在胆总管结石合并胆囊结石病症。日本有占人口总数1/10的人患有结石疾病，其中胆总管结石的患者在胆结石患者中所占比例高达20%。原发性的结石大部分为混合性结石或棕色的胆色素结石，该病症的诱发因素较多，涵盖缝线线结、寄生虫、乙型肝炎病毒、胆道力学改变、胆汁淤积、胆道梗阻及胆道感染等多种因素。继发性结石大部分为胆囊结石，部分为肝内胆管结石，其进入胆管内部停留于胆总管内部，表现为胆固醇结石及黑色的胆色素结石。在胆囊病症发展过程中，细小结石会于胆囊管进入胆总管或者胆囊管部位，导致管径增大。在胆总管中滞留的结石会引起多种严重的病理损害，胆总管结石均属于胆囊结石并发症的一种[8]。原发性的胆总管结石由原发性的胆管结石组成，其起源于胆总管部位，可合并肝内胆管结石共同存在，也可由于肝内胆管结石下降引发。单纯性的原发性胆总管结石极易引起胆道并发症的发生，一旦与肝胆管结石共同存在，将产生严重的病理损害。胆总管结石患者临床病症表现复杂程度较高，包括由于胆总管梗阻引起的急性化脓性胆管炎，在对结石进行清除干预之前，患者的病症会反复发生。对结石病情的严重程度、结石进展及梗阻的严重程度和持久程度产生影响的最关键因素就是胆管梗阻，胆总管结石也与胆道感染情况息息相关，若是不及时处理，还可以引发肝脏损伤[9]。分析胆总管结石病症的发生因素，其主要涵盖以下几点：第一，年龄因素，胆总管结石与年龄之间呈现正相关，在年龄不断增长的情况下，人体的激素分泌量及新陈代谢能力会产生一定的变化，胆道系统及胆汁成分功能会产生不同程度的改变，直接诱发胆总管结石病症的产生；第二，十二指肠乳头旁憩室，憩室可对胆管产生压迫，升高胆管内的压力，导致胆汁淤积的产生，若是憩室发生炎症，可对胆道产生不利影响，导致胆总管结石的发生；第三，Oddi括约肌功能障碍病症，一旦患者Oddi括约肌发生功能障碍，将诱发Oddi括约肌基础收缩压的变化，若是收缩压力升高，将导致顺行的运动量下降，导致患者排泄异常，胆汁淤积，若是收缩压力降低，将导致肠液逆流问题的发生，细菌入侵胆道，导致感染，诱发胆总管结石病症的产生；第四，胆道蛔虫，肠道蛔虫在逆行以后进入胆道内部，部分蛔虫死亡，在胆道内部停留，部分蛔虫排出虫卵，导致结石核心载体的产生，生成胆总管结石病症；第五，胆道感染，胆道感染极易导致胆道梗阻及狭窄问题的发生，胆道梗阻会导致胆道感染问题的加剧，导致胆道内部恶性循环的产生，提升胆道结石的形成速度；第六，甲状腺功能减退，一旦患者产生甲状腺功能减退后，甲状腺的分泌量会严重下降，对肝脏脂质代谢产生严重不良影响，胆汁之中胆固醇的含量及成分会发生一定的改变。甲状腺功能减退的患者，十二指肠中由于胆汁分泌量的减少，其胆汁含量不足，将诱发胆总管结石病症的产生；第七，胃肠功能失调，胃肠功能的变化会导致胃部神经末梢释放出大量的神经递质，其会对胃肠道的正常运动产生抑制作用，导致肠胃蠕动能力减缓，胃肠内部容物排出出现延迟现象，对胆胰的收缩功能及肝胰壶腹部的括约肌功能产生抑制效果，导致胆总管结石病症的发生；第八，胃动素及生长激素的影响，胃动素在机体内部含量的下降，会明显降低Oddi括约肌的波幅及收缩波数，对胃肠移行性负荷运动产生不良影响，对胆汁的排放产生负面作用，会对消化间期的消化液分泌量产生刺激作用，导致胆汁大量淤积，从而形成结石。生长抑素水平的上升，会导致抑制性调节功能的强化，导致胃动素释放量的下降，其也会直接对胃动素产生对抗作用，对胆道平滑肌受体兴奋效用产生作用，对胆道平滑肌收缩功能及胆囊收缩产生抑制效果，对胆汁的排泄产生延缓效用，导致胆汁瘀滞的发生，形成胆结石。除此以外，生长抑制素及胃动素分泌量的异常，将诱发胆管黏膜细胞异常变化的发生，导致胆总管结石的产生。患胆总管结石后，患者可见上腹部绞痛、背部疼痛、体温高、寒战及黄疸等表现，若是患者胆管下端部位梗阻严重，则胆囊管的通畅程度会受到严重影响，导致胆囊壁萎缩，出现右上腹部肿大、囊性包括及压痛症状。患者的肝脏会以对称性呈现弥漫性肿大情况，可存在肝区压痛症状，患者干细胞会受到损害，胆汁淤积严重。若是不能对结石进行有效处理，可加剧全身感染病症，引发中毒性休克和全身脓毒血症。胆总管结石在未发生胆管阻塞情况下，无显著表现，仅存在上腹部异常表现，若是结石诱发胆管梗阻，将导致胆绞痛的发生，产生继发性感染，导致胆管炎。该病症主要表现为Charcot三联征，涵盖黄疸、寒战高热及上腹部疼痛。腹部疼痛发生时，主要在右上腹及剑突下部发生，临床主要以绞痛为主，疼痛呈现阵发性，也可以持续性疼痛及阵发性加重为主要表现，严重情况下会向后背部位及右肩部位放射，临床可伴随呕吐及恶心等不良胃肠道反应。分析腹痛的发生原因，大多由胆总管下端、壶腹部结石下移嵌顿、胆管平滑肌痉挛或者Oddi括约肌痉挛所诱发。寒战高热发生时，胆管黏膜会产生水肿，导致梗阻现象的加重，提升胆管内的压力，毒素及细菌逆行，经过胆管，会进入至肝窦部位，延伸至肝静脉，并再次进入体内循环，导致全身感染的发生，弛张热为2/3患者的表现，患者体温可高达39～40 ℃。黄疸为胆管梗阻后常见的变化，病症严重程度与患者胆管的梗阻严重程度、发生时间、持续时长、梗阻部位及是否合并感染存在相关性，若是产生部分梗阻，则患者的黄疸程度较轻，若是产生完全梗阻，则黄疸的程度加深，若是患者存在Oddi括约肌部位嵌顿情况，黄疸会表现为进行性加深表现，若是合并胆管炎病症，则结石与胆管黏膜之间的间隙会由于黏膜水肿而缩小或者消失，黄疸会表现的越发明显，在炎症控制或者发作情况下，会产生波动性及间歇性。产生黄疸表现的情况下，患者的尿液颜色会加深，粪便颜色逐渐减轻，产生完全梗阻后，会产生陶土样的大便，在黄疸病症不断加深的情况下，皮肤瘙痒为患者常见表现。若是胆总管内的结石体积较小，则患者临床可无任何病症表现，随着结石的加大和胆管内滞留时间的加长，患者的生命安全将受到严重威胁。胆总管结石若是不能及时治疗，将导致症状加重，若是治疗不及时或者治疗方式不当，随着病情进展，甚至引发多种并发症，涵盖胆源性胰腺炎及急性重症胰腺炎等，可见，尽早诊断患者病症是十分重要的。彩超诊断方式属于临床领域常见的诊断方法，具有非创伤性，操作方法简单，安全，可靠性强，在临床应用范围十分广泛，可有效对肝内外胆管及胆囊病变状况进行展示，但是胆总管下端检查中，超声检查形式会受到胃肠道气体影响，导致检查的准确率下降。虽然超声对胆囊结石诊断的准确率较高，但是对胆总管结石的诊断率却比较低。虽然彩超诊断方式简单，诊断效率高，诊断费用低，诊断无创，但是其在检查过程中受到胃肠道气体的影响较大，无法对胆总管下端部位体积较小的结石进行有效检测。为降低胃肠道气体对检查结果的影响，一般嘱患者在检查前摄入充足的水分，保持胃肠内充盈程度；在诊断过程中，需要合理诊断患者体位，保持患者的侧卧位或者斜卧位不变，以降低人体体位变化或者胃肠气体依从而导致的结石位置变化的发生，以此提升诊断的准确率。随着医疗技术的发展，MRCP诊断方式被广泛应用于临床领域，其能够采用水成像的原理，以加权成像方式对胰胆管内部的液体信号进行反应，对胆道内的胆汁、胰液等流动性的液体进行高信号显示，对周围静止的器官以低信号方式显示，以此形成鲜明的信号对比，对胆管扩张程度及胆管内结石的形态、位置、体积及数量进行清晰的观察。该检查方式具有无创性，检验方式安全可靠，检验过程中无须采用对比剂，且不会受到胃肠内气体的影响，可以重复的对患者病情进行诊断，诊断准确性较高[10-12]。

可见，采用MRCP对胆总管结石患者病症进行诊断，诊断准确率较高，诊断的灵敏度和特异度均高于彩超，具有较高的临床价值，值得推广。