标准化防控护理对预防纤维支气管镜相关多重耐药菌感染的效果

沙莉， 郭竹英， 王丹英

(1. 广东省龙川县中医院 院感科，广东 河源，517300；2. 深圳市中医院 院感管理科，广东 深圳，518033；3. 深圳市中医院 气管镜室，广东 深圳，518033)

多重耐药菌(MDRO)通常是指对3类或3类以上的抗菌药物产生耐药性的一种细菌，包括全耐药(PDR)和泛耐药(XDR)，常通过侵入性检查传播，近年来已逐渐成为医院感染的重要病原菌[1]。纤维支气管镜是呼吸系统疾病常用的、不可缺少的诊疗工具之一，其能进行支气管肺泡灌洗、深部吸痰等操作，还能用于支气管树病变的直视观察[2]。有研究[3]发现，由于纤维支气管镜使用后消毒、清洗不规范而导致的MDRO交叉感染日趋严重，对患者的身体健康造成威胁，使其治疗费用增加。本研究对纤维支气管镜相关MDRO感染制定了标准化防控护理策略，并对该策略的应用效果进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年7月于河源市龙川县中医院行纤维支气管镜检查或治疗的168例患者为研究对象，并进行回顾性分析。根据患者的就诊时间分为常规组(2020年7～12月，82例)和防控组(2021年1～7月，86例)。纳入标准：① 住院时间>48 h；② 经口腔插入纤维支气管镜；③ 临床资料完整。排除标准：① 入院时已确诊为MDRO感染或定植；② 入重症监护病房(ICU)48 h内确诊为MORO定植或感染；③ 合并其他全身感染性疾病。常规组中，男50例，女32例；年龄40～75岁，平均为(66.78±10.15)岁。防控组中，男55例，女31例；年龄42～74岁，平均为(67.29±11.01)岁。2组间性别和年龄比较均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规清洗、消毒操作 常规组予以纤维支气管镜常规清洗、消毒操作。① 纤维支气管镜使用完毕后，立即使用一次性含酶清洗液纱布擦洗镜身及附件上肉眼可见的污物。清洁护士将纤维支气管镜回收至清洗槽后，先用流水刷洗镜身，然后取出纤支镜按钮和阀门，将小件拆分，并按要求摆放至全自动内镜消毒机内，按照标准程序进行清洗、消毒。具体流程为：启动机器消毒、清洗程序→酶洗3 min→漂洗1 min→邻苯二甲醛消毒液消毒5 min→终末水漂洗1 min，最后使用无菌干燥台干燥(55℃，20 min)并悬挂于内镜储存柜备用。② 消毒液浓度需在每次使用前检测，且每隔2周更换1次。③ 护士在进行纤维支气管镜操作前后均需进行手卫生检查。④ 每月对护士开展纤维支气管镜使用、清洗、消毒等方面的培训。

1.2.2 标准化防控护理策略 防控组针对纤维支气管镜相关MDRO感染予以标准化防控护理策略，具体内容如下。

1.2.2.1 策略制定 制定纤维支气管镜相关MDRO感染标准化防控护理策略，分为纤维支气管镜操作、床旁预处理、消毒与维护3个部分。定期采用PPT、视频结合实际操作等方式对相关人员进行培训，每周进行1次防控策略培训和考核。

1.2.2.2 纤维支气管镜操作 在协助医师取纤维支气管镜前，护士先洗手并在患者胸前建立无菌操作界面，将冷光源与创办吸引器进行连接。随后护士戴无菌工作手套，固定人工气道，采用75%乙醇纱布消毒呼吸机三通口10 s，再将呼吸机三通帽打开，并协助医师取镜。

1.2.2.3 床旁预处理 在纤维支气管镜使用后，先以75%乙醇纱布反复擦拭纤维支气管镜管腔表面至少10 s，再取1 000 mL灭菌用水和500 mL 75%乙醇交替冲洗至少2 min。预处理后使用经含氯消毒液方巾清洁过的转运车将其转移至清洗室。

1.2.2.4 消毒与维护 ① 刷洗：将预处理后的纤维支气管镜置入清洁液中，轮流多次吸引清洁液和空气，每次吸引5～10 s作为初步清洁。然后将吸引控制阀、活体组织检查入口阀拆下，在流动水下使用无菌纱布自上而下地对操作部、镜身、插入部、管道开口阀、吸引按钮反复擦洗，每个部分至少刷洗30 s。② 机洗：全自动消毒机设置为快速模式，清洗、消毒流程按照机器预设的进行，总时间为45 min，其中2%碱性戊二醛溶液浸泡时间为20 min。③ 干燥、储存：采用无菌干燥台干燥，于内镜储存柜放置备用。若纤维支气管镜备用时间超过24 h，则应重新进行上述清洗、消毒及干燥操作。④ 消毒液定期更换：消毒液应每隔1周更换1次，且每次使用前应采取戊二醛浓度指示卡检测其浓度是否在正常范围内。⑤ 维护：在每次使用和清洗前，需检查插入管有无咬痕和破损。此外，采用测漏仪进行漏气检查，打气压力为19～27 kPa，若有连续气泡出现则说明内镜漏气，须及时进行维修。在清洗纤维支气管镜的同时，需对其各部件进行认真检查，并及时更换相关损坏部件，以保证器械正常工作。

1.3 观察指标

① MDRO检出率及细菌分布：将气管深部痰标本按照规范操作留取并送检。MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)及其他耐药菌[4]。检出率=检出菌株/标本送检次数×100%。② 下呼吸道MDRO定植率、感染率：定植是指患者入院48 h后的MDRO培养结果显示阳性，但无临床症状或影像学改变；感染是指MDRO培养结果显示阳性且临床症状表现为肺炎。③ MDRO检出科室分布：主要包括呼吸内科、ICU、急诊综合内科及胸外科等。④ 手卫生、个人防护措施执行率：通过医院手术室监控视频判断护士每次进行纤维支气管镜操作过程中是否执行手卫生及个人防护措施。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组MDRO检出率及细菌分布比较

防控组的MDRO检出率为4.87%(11/226)，低于常规组的21.86%(47/215，P<0.05)。防控组的MRSA、MDR/PDR-AB、MDR/PDR-PA及CRKP检出率均低于常规组(P均<0.05)，其中防控组的CRKP检出率最高(2.21%)，常规组的MDR/PDR-AB检出率最高(6.51%)，见表1。

表1 2组细菌分布比较

2.2 2组下呼吸道MDRO定植率、感染率比较

防控组的下呼吸道MDRO定植率、感染率均低于常规组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组下呼吸道MDRO定植率、感染率比较[例(%)]

2.3 2组MDRO检出科室分布比较

防控组的呼吸内科、ICU、急诊综合内科及胸外科的检出率均低于常规组(P均<0.05)，其中防控组MDRO检出率最高的科室是呼吸内科(1.77%)，常规组的是ICU(6.98%)，见表3。

表3 2组MDRO检出科室分布比较

2.4 2组手卫生、个人防护措施执行率比较

防控组的护理人员手卫生执行率为97.67%(84/86)，高于常规组的89.02%(73/82)，有统计学差异(χ2=5.133，P=0.024)。防控组的个人防护措施执行率为95.35%(82/86)，高于常规组的85.37%(70/82)，有统计学差异(χ2=4.855，P=0.028)。

3 讨论

MDRO单一或混合交叉感染有可能导致患者发生医院获得性肺炎，继而明显增加其后续治疗费用[5]。因此，积极采取有效的措施以控制纤维支气管镜相关MDRO感染是有必要的。随着医疗技术的快速发展，支气管肺泡灌洗术在肺部疾病的诊疗中发挥着重要作用，但由内镜传播的病原微生物导致医院获得性感染已逐渐成为医学界关注的热点问题[6]。有研究[7]发现，MDRO交叉感染与纤维支气管镜的使用密切相关，而纤维支气管镜操作、清洗及消毒不规范是造成感染暴发的重要因素。

本研究对纤维支气管镜相关MDRO感染制定了标准化防控护理策略，结果显示，防控组的MDRO检出率、下呼吸道MDRO定植率及感染率均低于常规组(P均<0.05)，且防控组的各细菌检出率均低于常规组(P均<0.05)，与蒋玉兰等[8]的研究结果基本一致。这提示纤维支气管镜相关MDRO感染标准化防控护理策略效果显著，可有效控制MDRO在医院内的传播风险。究其原因，与纤维支气管镜常规清洗、消毒操作比较，标准化防控护理策略尤其重视纤维支气管镜在使用、清洗及消毒中的质量控制，如纤维支气管镜在转运及操作过程均严格遵循无菌原则，有效预防了二次污染的发生，从而降低了交叉感染的发生概率。此外，为保证纤维支气管镜的操作、清洗及消毒质量，防控组护士每周接受1次培训和考核，能提高其业务水平及能力，大大减少了操作失误；同时防控组加强消毒液及全自动消毒机的监控管理可确保消毒有效性，从而进一步减少了纤维支气管镜的污染[9]。本研究结果显示，防控组的各科室MDRO检出率均低于常规组(P均<0.05)，其中防控组MDRO检出率最高的科室是呼吸内科(1.77%)，常规组的是ICU科(6.98%)。这提示标准化防控护理策略能有效降低MDRO检出率，但对于一些高风险感染科室如呼吸内科、ICU等仍需进一步加强管理与防控，以减少MDRO在医院内传播，进而保证良好的治疗环境。余跃天等[10]指出，手卫生是预防多重耐药菌在ICU传播的重要措施，故督促医务人员养成良好的手卫生习惯，确保其个人防护措施落实到位，能降低ICU内MDRO相关感染的发生率。本研究结果显示，防控组的护理人员手卫生、个人防护措施执行率均高于常规组(P均<0.05)。究其原因，对医务工作者加强纤维支气管镜MDRO知识培训，有助于提高其无菌操作意识及个人防护措施执行率。

综上所述，对纤维支气管镜相关MDRO感染实施标准化防控护理策略，可有效降低MDRO检出率、患者的下呼吸道MDRO定植率和感染率，以及提高护理人员的手卫生及个人防护措施执行率。