3次急性缺血性卒中血管内治疗1例报道并文献复习

倪瑞隆，曹立，赵玉武，邓江山

1 病例介绍

患者女性，83岁，2016年、2020年和2021年3次因缺血性卒中急诊入院接受了血管内治疗。

既往史：高血压病史30年，血压最高达185/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压平素控制在130～140/80～95 mmHg。有心脏期前收缩病史（具体不详）1年，否认心房颤动病史。长期服用阿司匹林、阿托伐他汀钙、索他洛尔等药物。

第1次血管内治疗：2016年9月2日患者因“突发言语不能伴左侧肢体无力半小时”入院。入院查体：血压162/82 mmHg。嗜睡，双眼右侧凝视，构音障碍。左侧肌张力降低，肌力1级，Babinski征阳性；右侧肌张力正常，肌力5级，Babinski征阴性。NIHSS 13分。

诊疗经过：患者从发病到急诊时间为25 min，入院29 min完成CT/CTA检查，提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，排除溶栓禁忌，给予rt-PA 50 mg（0.9 mg/kg；体质量57 kg）静脉溶栓，桥接血管内治疗，时间节点见图1。DSA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，远端分支不显影。引入微导丝、微导管，造影确认远端真腔，微导管内引入Solitaire AB（4 mm×20 mm）取栓支架到位，5 min后回撤支架，取出少量血栓，用50 mL注射器于导引导管尾端辅助负压抽吸，抽出较多血栓。造影显示右侧大脑中动脉开通，远端分支显影，TICI 3级（图2A～B）。术后1 d复查头颅CT未见出血，加用阿司匹林抗血小板治疗，术后2 d复查头颅MRI可见右侧额、顶、颞、岛叶及基底节区梗死灶（亚急性期）（图2C）。

图1 患者3次缺血性卒中发病及治疗时间轴

图2 患者3次缺血性卒中后影像学检查及介入治疗效果

其他辅助检查：动态心电图（2016-09-06）提示有房性期前收缩（时呈成对），房性心动过速（短期阵发性），终止后呈窦性搏动，恢复时间＜2 s。心电图（2016-09-09）显示心房颤动，ST段水平压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低均≥0.05 mV）。心脏超声（2016-09-09）：左心房扩大、右心房扩大，二尖瓣反流（轻度-中度）。补充诊断心房颤动，心内科会诊建议行射频消融术治疗心律失常，家属拒绝。根据充血性心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病、卒中或TIA病史-血管疾病、年龄65～74岁、女性（congestive heart failure，hypertension，age>75，diabetes mellitus，prior stroke and TIA- vascular disease，age 65-74 years，female sex catefory，CHA2DS2-VASc）评分6分，心房颤动抗凝治疗出血评分系统[高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR异常、高龄、药物或酒精（hypertension，abnormal renal and liver function，stroke，bleeding，labile INRs，elderly，drugs or alcohol，HAS-BLED）]3分，自2016年9月9日改用口服华法林抗凝并监测INR，经华法林抗凝、瑞舒伐他汀钙调节血脂、控制血压等治疗，患者神经系统症状消失，于2周后出院。出院时NIHSS 0分，mRS 0分。出院后继续服用华法林抗凝，瑞舒伐他汀钙调节血脂，酒石酸美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片降压等药物治疗。

第2次血管内治疗：2020年9月22日患者因“醒后发现言语含糊伴双下肢乏力1小时”再次入院。

入院查体：血压150/80 mmHg，神志清楚，言语含糊，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征阴性。NIHSS 4分。

诊疗经过：到院35 min完成头颅CT/CTA检查，提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，直接进行了血管内治疗，时间节点见图1。DSA显示右侧大脑中动脉M1段上干不显影，予以Solitaire AB（4 mm×20 mm）取栓支架联合压力泵负压抽吸，重复操作2次，病变段完全开通，DSA显示前向血流恢复良好，TICI 3级（图2A～B），Dyna CT检查未见出血。予替罗非班4 mL/h静脉泵入。术后24 h复查头颅CT未见出血，加用利伐沙班（15 mg/d）抗凝。术后第3天复查头颅MRI提示右侧额、顶叶多发斑点状DWI序列高信号（图2D）。术后7 d出院时NIHSS 0分，mRS 0分。出院后继续服用利伐沙班（15 mg/d）抗凝，阿托伐他汀钙片降脂，酒石酸美托洛尔缓释片降压治疗。

第3次血管内治疗：2021年10月18日患者因“午睡醒后发现左侧肢体乏力1.5小时”第3次入院。

入院查体：血压158/90 mmHg，神志清楚，言语含糊，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。NIHSS 5分。

诊疗经过：到院12 min完成头颅CT/CTA/CTP检查，提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，（Mistar软件后处理显示低灌注缺血区144.4 mL，核心梗死区47.7 mL，缺血半暗带96.7 mL；不匹配比例（低灌注区/核心梗死区）为3.03）。直接进行了血管内治疗，时间节点见图1。DSA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，远端分支不显影，予Reco（4 mm×20 mm）取栓支架联合中间导管负压抽吸，一次操作后造影显示前向血流恢复良好，TICI 3级（图2A～B）。术后24 h复查CT未见出血，加用低分子肝素抗凝，术后第3天复查头颅MRI，DWI序列未见明显高信号（图2E）。术后7 d出院时NIHSS 0分，mRS 0分。出院后继续应用利伐沙班（15 mg/d）抗凝，阿托伐他汀钙片调节血脂，酒石酸美托洛尔缓释片、沙库巴曲缬沙坦降压等治疗。

确诊诊断：

急性缺血性卒中

右侧大脑中动脉供血区

心源性梗死

高血压3级（极高危）

心房颤动

2 讨论

大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）占急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）病因的20%，病情进展快，死亡率和致残率高。LVO-AIS治疗的关键在于尽早开通血管以挽救缺血半暗带[1-3]，静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管内治疗（endovascular treatment，EVT）是有效的治疗方法。早期血管再通的治疗方法主要是IVT，时间越早获益越大[4]，但在大血管闭塞患者中，IVT治疗血管再通率较低，在时间窗内或多模式影像指导下进行EVT挽救缺血半暗带是目前LVO-AIS的重要治疗手段[2，5]。指南推荐对NIHSS≥6分、前循环、发病6 h内或发病6～24 h符合影像学筛选标准的LVO-AIS患者进行EVT[6-7]。

本例患者第1次发病入院时NIHSS 13分，CTA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，发病-入院时间25 min，时间窗内予IVT桥接EVT治疗方案。2020年和2021年第2、3次发病均为醒后卒中，最后正常时间到入院时间超过6 h，分别予以多模式CT评估，符合推荐标准，进行了直接EVT[8]。患者第2、3次入院时NIHSS＜6分，EVT血管开通顺利，术后恢复良好。

对低NIHSS的LVO-AIS患者是否进行EVT，临床观点认为应充分评估其进展风险。本例患者闭塞部位为大脑中动脉M1段近端，CTP显示缺血半暗带体积较大，积极EVT治疗有利于防止神经功能恶化。2021年，Seners等[9]进行的多中心回顾性研究发现，大血管闭塞性轻型卒中（NIHSS＜6分）患者的病情进展与闭塞部位和血栓长度有关，近端大血管闭塞（颈内动脉和大脑中动脉M1段）以及血栓长度超过9 mm是神经功能恶化的预测因素。

有效的侧支循环可维持脑灌注，减少脑梗死体积，是预后的独立影响因素[10]。有侧支循环才有缺血半暗带的存在[11]。全面地评估LVOAIS侧支循环状态对临床治疗的选择有重要意义。70%的AIS患者在发病后3～5 d的CTP评估中可发现侧支循环不良[12]，这可能与梗死后炎症反应、免疫调节和颅内压力升高有关。此例患者3次AIS均为右侧大脑中动脉M1段闭塞，DSA可见侧支循环代偿，且代偿情况一次比一次好，第1次EVT再通时间较短，第2、3次为醒后卒中，虽然从最后正常到血管再通时间较长，但侧支循环代偿较好，这可能是患者预后良好的重要因素。

大血管闭塞的原因很多，主要是动脉粥样硬化和心源性栓塞。此例患者第1次入院后发现阵发性心房颤动，根据CHA2DS2-VASc与HAS-BLED评分，予以华法林抗凝治疗，因需要定期监测INR，后期改用达比加群酯110 mg，每天2次，患者在服用一段时间后因胃肠道反应自行停药，这可能是第2次AIS的原因。心房颤动相关卒中的二级预防需要规范的抗凝治疗，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（nonvitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）适合非瓣膜性心房颤动患者的卒中预防[13]。本例患者无心脏瓣膜疾病，心脏超声提示二尖瓣轻到中度反流，无NOACs禁忌，且服用NOACs不需要监测INR，依从性更好。发生第2次卒中后，在充分评估卒中、出血风险后改用了利伐沙班（15 mg/d）抗凝治疗。患者发生第3次AIS，考虑原因为低剂量抗凝，没有使用利伐沙班20 mg/d的足量用药。基于高龄患者出血风险，患者第3次出院后仍维持原抗凝方案，建议患者必要时行左心耳封堵治疗。