高海拔地区缺血性卒中患者单核细胞/HDL-C比值与脑动脉粥样硬化性狭窄的相关性

雷延成，刘著，王进鹏，张豪，杨文芳，肖顺熙，杨慧洁，莫海珍，陈燕

动脉粥样硬化是在多种危险因素共同作用下形成的慢性炎症性血管疾病，其中单核细胞是其发生和进展的关键因子之一，而HDL-C被认为是血管保护性因子。近期研究发现单核细胞/HDL-C比值（monocyte/HDL-C ratio，MHR）与冠状动脉血管狭窄有关[1-3]。研究显示炎症细胞引发的炎症反应在缺血性卒中的病理过程中发挥重要作用[4-5]，其中单核细胞及HDL-C在动脉粥样硬化各阶段中的作用是研究热点[6]。本研究分析在高海拔地区居住的缺血性卒中患者中，颅内外动脉粥样硬化性狭窄程度与MHR是否存在相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2017年6月-2021年6月在青海省人民医院神经内科住院治疗的高海拔地区急性缺血性卒中患者。纳入标准：①首次缺血性卒中[7]，发病72 h内；②年龄≥18岁；③TOAST分型为大动脉粥样硬化型，并在发病2～3周内完成DSA检查；④临床、实验室和影像学检查等资料完整；⑤在青海省高海拔地区居住10年及以上。排除标准：①血管炎；②动脉夹层；③肌纤维发育不良；③非大动脉粥样硬化性缺血性卒中；⑤慢性肾病3期以上；⑥血液及风湿疾病。本研究对高海拔地区定义为最低海拔2260 m（西宁市），最高海拔4080 m（青海玉树地区）。

1.2 方法 根据患者的病历记录收集人口学信息（年龄、性别），脑血管危险因素（吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病史），入院12 h内血常规、凝血功能、糖化血红蛋白以及血脂水平等实验室检查结果。

所有患者在2～3周内完善全脑DSA、颈动脉彩超及头颅MRI等相关脑血管检查。介入手术指征明确者行血管内支架置入术。DSA检查选用荷兰飞利浦公司的DSA机及配套图像处理系统，对目标血管行3D造影。脑血管狭窄诊断标准及分级应用欧洲颈动脉外科试验法（European carotid surgery trial，ECST）评估。狭窄率计算公式为［（C-A）/C］×100%，其中C表示狭窄处原血管内径，A表示狭窄处残留管腔内径。

本研究中，颅内脑动脉包括颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉及基底动脉，狭窄程度以DSA结果中狭窄程度最重的血管为准。将患者分为无狭窄组、轻度狭窄（狭窄率≤50%）组、中度狭窄（狭窄率50%～70%）组、重度狭窄（狭窄率≥70%以上）组和闭塞（狭窄率100%）组。

1.3 统计学方法 利用Excel 2019进行资料整理，统计分析采用SPSS 22.0软件。计量资料符合正态分布采用表示，运用方差分析进行统计检验；不符合正态分布则采用M（P25～P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验进行统计检验；计数资料采用例数和率（%）表示，使用χ2检验进行统计检验。以脑血管狭窄程度为因变量，轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞分别为1，无狭窄=0，将单因素分析结果中P＜0.05的指标，按照不同组别分别将其赋值后纳入logistic多因素回归分析，进行自变量的筛选并建立回归模型，计算其OR和95%CI。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同狭窄程度组基线资料单因素比较结果研究共纳入349例患者，年龄18～88岁，平均57.33±12.98岁，男性221例（63.32%）、女性128例（36.68%），吸烟119例（34.10%），饮酒69例（19.77%），既往高血压225例（64.47%），既往糖尿病84例（24.07%）。

单因素分析显示不同血管狭窄程度组间年龄、性别分布、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病比例方面差异均有统计学意义，实验室检查中白细胞、单核细胞、中性粒细胞、血小板计数以及血红蛋白、HDL-C水平和MHR差异也有统计学意义（表1）。

表1 不同脑血管狭窄程度组基线资料单因素分析结果

2.2 脑血管不同狭窄程度独立危险因素分析logistic回归分析显示高龄、高MHR为不同程度脑动脉狭窄的独立危险因素，单核细胞计数升高是脑动脉中度、重度狭窄和闭塞的独立危险因素（表2）。

表2 多因素logistic回归分析结果

3 讨论

炎症反应在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用，其中单核细胞及其产生的巨噬细胞是动脉粥样硬化发生、发展中脂质驱动必不可少的炎性反应物质[8]，有研究显示外周循环中的单核细胞数量能预测动脉粥样硬化斑块的进展及体积[9]。HDL-C被认为是血管保护性因子，具有抗炎、抗氧化应激和抗血栓形成的作用[10]。MHR是近年来被关注的指标，其意义可能要大于单独的单核细胞计数和HDL-C水平，但目前尚无MHR对大动脉粥样硬化性缺血性卒中发生、发展和预后影响的明确证据，更缺乏其在特殊患者群体，如不同种族、不同地域、不同危险因素水平人群中的价值研究。

地理环境对人体的影响是明显的，研究显示高海拔（海拔1500 m以上）地区的居民为适应低氧、低压的生态环境，机体会出现适应性的改变，其血红蛋白、血细胞计数、血脂及炎症因子水平等都与低海拔地区居民有明显的差异，而这些因素均对心脑血管疾病有显著的影响[11-12]。我国青海省全省平均海拔3000 m以上，是典型的高原生态环境，了解本地区居民心脑血管疾病特点和特殊的生理病理机制对制定地区疾病防治政策有重大意义。本研究纳入的大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者常年居住在海拔2260～4080 m区域，通过对其体内血细胞计数、血脂水平的检测发现，高MHR为不同程度脑动脉狭窄的独立危险因素，单核细胞计数升高是脑动脉中度、重度狭窄和闭塞的独立危险因素。研究结果提示单核细胞计数和MHR对本研究中的高海拔地区居民的动脉粥样硬化性狭窄有显著的影响。

本研究的单因素分析显示，在动脉粥样硬化性缺血性卒中患者中，随着脑血管狭窄程度的加重，男性、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病的比例均有升高趋势，血液检查中单核细胞、中性粒细胞计数和MHR也有升高趋势。MHR反映外周循环中单核细胞与HDL-C的比例关系，有研究者认为MHR与颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性相关，能反映炎症和血脂在动脉粥样硬化斑块的形成和发展中的相互作用关系[1]。还有研究显示MHR相比单独的单核细胞和HDL-C，可能是更敏感的缺血性卒中预测因子[13-14]。本研究经过多因素分析后，结果显示单因素分析中各组间差异有统计学意义的HDL-C水平不足以单独预测脑血管狭窄及程度，相对于无脑血管狭窄，单核细胞计数可以独立预测中、重度脑血管狭窄和闭塞，但不能独立预测轻度狭窄，而MHR是不同狭窄程度和闭塞的独立预测因素。本研究的结果支持上述研究的结论。

本研究是单中心针对高海拔地区患者的回顾性资料分析，没有不同海拔地区的患者做对照，因此，不能判断本研究中患者的血液学检查指标与低海拔地区同类患者是否有差异，以及差异背后的可能机制。我国是多民族融合的国家，地域辽阔、地理环境差异较大，为了进一步分析不同民族、不同地域居民的血管危险因素、缺血性卒中的病变特点，应进行多中心联合的前瞻性研究，并分析干预措施对不同特点居民的治疗效果，为制定不同地区的卒中防治策略提供依据。

【点睛】本研究分析了青海省高海拔地区居住10年以上的大动脉粥样硬化性缺血性卒中患者外周血细胞计数、脂代谢指标以及反映单核细胞和HDL-C比例关系的MHR对脑血管狭窄程度的影响，结果提示MHR可能比单一指标能更敏感地反映此类患者的脑动脉狭窄情况。