保护性通气对肺叶切除患者氧合功能和脑氧供需平衡的影响

李 娜，胡丙传，刘碧灵

(惠州市惠东县人民医院麻醉科，广东 惠州 516300)

胸外科手术患者的呼吸道管理是加快术后康复的一个重要环节，可影响患者术后转归。资料研究显示[1]，不同种类的手术患者术后肺部并发症发生率约为5%～33%，肺部并发症与患者住院时间与死亡率显著相关，发生术后肺部并发症的患者在术后30 d内病死率达20%， 呼吸机相关性肺损伤总发生率为4%～15%，因此保护性肺通气(LPVS)尤为重要。目前保护性肺通气策略在脊柱、腹部、神经外科等手术广泛应用[2-6]，而其对肺叶切除患者氧合功能和脑氧供需平衡的影响较少报道。本研究通过对比研究小潮气量、呼气末正压(PEEP)、肺复张策略等对肺叶切除患者氧合功能和脑氧供需平衡的影响，探讨保护性肺通气在肺叶切除患者手术中的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经过我院医学伦理委员会同意，选取2019年6月～2021年6月收治的60例需行肺叶切除的患者为研究对象，年龄50～78岁，体重指数(BMI)18～25 kg/m2。纳入标准：①患者均需行肺叶切除术；②美国麻醉医师协会分级ASA为Ⅰ～Ⅲ级；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①急诊手术；②存在严重的主动脉反流；③严重的心律失常(如心房颤动，室性心动过速，术中出现频发室性早搏)；④需行主动脉球囊反搏；⑤合并凝血功能障碍；⑥Allen试验阳性；⑦口咽部疾病及食管病变；⑧治疗依从性差。将患者随机分为两组，保护性肺通气组(P组)和常规肺通气组(C组)各30例。

1.2方法：所有患者常规诱导，双腔支气管导管下单肺通气(OLV)，预计单肺通气时间 1～3 h。保护性肺通气组：双肺通气，潮气量(VT)8 ml/kg+呼气末正压(PEEP)5 cmH2O，调节呼吸频率(RR)维持 PaCO235～45 mmHg，吸气∶呼气=1∶2； 单肺通气(OLV)：VT 6 ml/kg+PEEP 5 cmH2O+肺复张[呼吸回路断开、单肺通气结束、手术结束时实施，持续肺充气法：在3～5 s内将气道峰压(Ppeak)升到 30 cmH2O,持续30 s，恢复原通气,重复2～3 次],调节RR维持PaCO235～55 mmHg，吸气∶呼气=1∶2。常规肺通气组双肺通气呼吸设置：VT 10 ml/kg，PEEP 为零，RR 10～12 次/min，调节呼吸频率使 PaCO235～45 mmHg，吸气∶呼气=1∶2；单肺通气：VT 8 ml/kg，PEEP 为零，RR 12～16 次/min，调节呼吸频率 PaCO235～45 mmHg，吸气∶呼气=1∶2。

1.3观察指标：记录患者麻醉诱导前(T0)、开胸单肺通气即刻(T1)、单肺通气30 min(T2)、 单肺通气 1 h(T3)、单肺通气2 h(T4)、手术结束时(T5)、术后24 h(T6)和 72 h(T7)的脑氧供需平衡指标变化，脑氧供需平衡主要采集动脉血与颈内静脉球部血检测血氧饱和度(SjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、脑氧摄取率(CERO2)及乳酸含量(aLac、jvLac)；记录患者T0、T6、T7的C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。术后采用意识错乱评估方法(CAM)判断患者是否发生术后谵妄。

2 结果

2.1两组一般资料比较：保护性肺通气组(P组)男19例，女11例；年龄50～78岁，平均(67.95±2.01)岁。常规肺通气组(C组)男18例，女12例；年龄51～75岁，平均(69.02±1.95)岁。两组患者年龄及性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组手术各时间点炎性因子比较：CRP、PCT水平T6、T7时显著高于T0时，且C组明显高于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中炎性因子指标水平比较

2.3两组手术各时间点脑氧供需平衡情况比较：两组CaO2、CjvO2在T2～T7时刻均较T0时刻明显降低，T4时刻C组SjvO2显著低于P组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。两组T2～T7时刻aLac、jvLac均提高，且P组低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中脑氧供需平衡变化

2.4两组不良反应对比：C组有1例发生术后谵妄。

3 讨论

胸科手术单肺通气是一种非生理性通气，其低氧血症的发生率为 5%～10%，而不恰当的通气模式则会发生术后肺不张、肺炎和急性肺损伤等与通气相关的肺部并发症，严重影响外科手术治疗的质量和患者转归，因此呼吸管理是胸科手术的重点[5-7]。传统的通气模式是在单肺通气期间一般采用10～12 ml/kg的潮气量，使通气侧肺完全膨胀，从而提高最高的动脉氧分压以保证氧合。但此通气模式容易造成高的气道压力，进而产生肺泡气压伤，时间长就造成肺损伤，容易形成低氧血症，影响大脑的氧供需平衡[8]。

本研究采取小潮气量加呼气末正压通气联合肺复张的保护性通气策略的研究结果显示，两组在不同的时间点aLac、jvLac均提高，CaO2、CjvO2明显降低。CRP、PCT是手术创伤应激较敏感且常用指标[9-10]，本研究提示无论哪种通气方式都可以改变脑氧供需平衡，但保护性通气策略组明显低于对照组，可以初步证明本研究的通气策略可以避免肺泡过度膨胀和萎陷，降低通气导致的肺不张、肺损伤，降低气道阻力和气道压力，减少炎性因子的释放，减少对脑氧供需平衡的影响[6,11]。

综上所述，保护性肺通气对肺叶切除患者可以改善脑氧供需平衡，减少炎性因子的释放，减少并发症的发生。